Zerebrales Aneurysma

Die Prävalenz intrakranieller Aneurysmen liegt bei etwa 3,9 %, wobei die Literaturangaben deutlich variieren. Frauen sind etwa 1,9-fach häufiger betroffen als Männer. Deutlich erhöht ist die Prävalenz bei ADPKD und Bindegewebserkrankungen.^[1] Durch die zunehmende Verfügbarkeit und Qualität der Bildgebung werden sie immer häufiger als Zufallsbefund diagnostiziert.^[2]

Der mechanische Druck, der an Bifurkationen von Gefäßen entsteht, spielt eine wichtige Rolle bei der Aneurysmaentstehung, denn viele Aneurysmata entstehen an Stellen, an denen sich Gefäße aufzweigen. Histologisch findet man hier meistens eine Ausdünnung der Tunica media, der Muskelschicht der Arterien. Neben der hämodynamischen Wandbelastung tragen endotheliale Dysfunktion, Entzündungsprozesse und ein degenerativer Umbau der Gefäßwand zur Entstehung bei.^[2] Aneurysmata sind in fast allen Fällen erworben, nur selten sind kongenitale Aneurysmata vorzufinden.

Als prädisponierende Faktoren gelten

• Bindegewebsschwäche,
• autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD),
• positive Familienanamnese für intrakranielle Aneurysmen oder aneurysmatische Subarachnoidalblutungen, insbesondere bei mehreren betroffenen erstgradigen Verwandten,
• arteriovenöse Malformationen,

sowie vermeidbare Risikofaktoren wie Hypertonie und Rauchen.^[2]

Das gepoolte jährliche Rupturrisiko nichtbehandelter Aneurysmen liegt bei etwa 0,8 %. Es variiert jedoch stark in Abhängigkeit von patienten- und aneurysmabezogenen Faktoren:^[2]

• Aneurysmagröße und -lokalisation
• irreguläre Form bzw. Lobulierung
• nachgewiesenes Größenwachstum (≥ 1 mm in einer beliebigen Richtung)
• frühere Subarachnoidalblutung (SAB) aus einem anderen Aneurysma
• positive Familienanamnese
• Hypertonie und Rauchen
• Alter ≥ 70 Jahre
• geographische Herkunft (erhöhtes Risiko in Japan und Finnland)

Das individuelle 5-Jahres-Rupturrisiko kann mit dem PHASES-Score abgeschätzt werden. Es reicht je nach Risikoprofil von 0,4 % bis 17,8 %. Rauchen, Familienanamnese und irreguläre Morphologie berücksichtigt der Score jedoch nicht. Er unterstützt daher die Entscheidung, ersetzt aber keine individuelle Beurteilung. Das Risiko für ein zukünftiges Aneurysmawachstum lässt sich mit dem ELAPSS-Score abschätzen.^[2]

Anhand der Morphologie, Größe und Lage unterscheidet man:

Ein sakkuläres Aneurysma (SA) ist die häufigste Form und wird auch als beerenförmiges Aneurysma ("berry aneurysm") bezeichnet. Es handelt sich um eine erworbene Läsion, die an Verzweigungsstellen der großen Hirnarterien entsteht, an denen die hämodynamischen Belastungen hoch sind. In der Regel fehlen Membrana elastica interna und Tunica media. Mehr als 90 % der SAs treten im vorderen Teil des Hirnkreislaufs bzw. im Karotis-Kreislauf auf.

Beim sogenannten Blood-Blister-like Aneurysma (BBA) handelt es sich um exzentrische halbkugelförmige arterielle Ausstülpungen, die nur von einer dünnen Adventitia bedeckt sind. Sie rupturieren im Vergleich zu SAs bereits bei einer viel geringeren Größe und in einem relativ jungen Alter. BBAs können überall vorkommen, treten aber bevorzugt entlang der supraklinoidalen Arteria carotis interna (ACI) auf.

Ein fusiformes Aneurysma (FA) ist eine relativ kurzstreckige fokale Dilatation, die den gesamten Gefäßumfang betrifft. Es kommt häufiger im hinteren bzw. vertebrobasilären Kreislauf vor. Man unterscheidet weiterhin zwischen:

• atherosklerotischen FAs: häufiger
• nicht-atherosklerotischen FAs: z.B. infolge einer Dissektion oder assoziiert mit Marfan- oder Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV

Pseudoaneurysmen sind fokale, oft unregelmäßig geformte arterielle Dilatationen, die keine Schichten der normalen Arterienwand aufweisen. Sie bestehen typischerweise aus einem paravaskulären Blutgerinnsel, das kavitiert und mit dem ursprünglichen Gefäßlumen kommuniziert. Ein Pseudoaneurysma kommt häufiger extrakraniell vor. Intrakraniell entsteht es oft aus mittelgroßen Arterien distal des Circulus arteriosus. Häufige Ursachen sind Trauma, iatrogene Gefäßverletzungen, Drogenabusus, Infektionen und Tumore.

• Riesenaneurysma ("giant aneurysm")
• Serpentin-Aneurysma

Zerebrale Aneurysmen können - so lange sie intakt sind - klinisch stumm sein und werden oft als Zufallsbefund im Rahmen einer CT- oder MRT-Untersuchung entdeckt. Gelegentlich rufen sie uncharakteristische Beschwerden wie Kopfschmerzen oder Nausea hervor.

Weitere Symptome sind abhängig von der Größe und Lokalisation des Aneurysmas. Größere Aneurysmen können durch die mit ihnen einhergehende Raumforderung zu fokalen oder generalisierten epileptischen Anfällen, zu neurologischen Ausfällen (z.B. zu Hirnnervenausfällen wie einer Okulomotoriusparese) oder im Extremfall zur Hirnstammkompression führen. Zudem können sie Ausgangspunkt thromboembolischer Ereignisse sein.^[2]

Wenn ein intradurales Aneurysma rupturiert, kommt es zu einer Rhexisblutung, die sich typischerweise als lebensbedrohliche Subarachnoidalblutung manifestiert. Sie zählt zu den hämorrhagischen Schlaganfällen. Die Ruptur eines extraduralen Aneurysmas der kavernösen ACI führt dagegen typischerweise zu einer Carotis-Sinus-cavernosus-Fistel.

Aneurysmata können mit bildgebenden Verfahren nachgewiesen werden. Goldstandard ist die Digitale Subtraktionsangiographie (DSA). Die nichtinvasive CT-Angiographie (CTA) und MR-Angiographie (MRA) sind ebenfalls sensitiv und machen serielle DSA-Untersuchungen im Verlauf in der Regel überflüssig.^[2]

Aneurysma an der Arteria cerebri media, 3D-Rekonstruktion

Ein gezieltes Screening mittels MRA kann Personen mit erhöhtem Risiko angeboten werden, z.B. bei zwei oder mehr betroffenen erstgradigen Verwandten mit aneurysmatischer SAB sowie bei ADPKD. Vor der Untersuchung müssen Nutzen und mögliche Folgen besprochen werden, etwa Zufallsbefunde, Verlaufskontrollen, präventive Eingriffe mit Komplikationsrisiko und psychische Belastung. Die Entscheidung erfolgt unter Berücksichtigung der Patientenpräferenzen.^[3]

Da randomisierte Studien zum Vergleich von präventiver Ausschaltung und Beobachtung fehlen, beruhen die Empfehlungen teils auf sehr niedriger Evidenz. Eine präventive Ausschaltung wird vorgeschlagen, wenn das geschätzte 5-Jahres-Rupturrisiko das Risiko der Behandlung übersteigt. Feste Größengrenzwerte werden nicht mehr angegeben.^[2] Die Entscheidung wird in einem interdisziplinären Team aus Neurochirurgie, Neuroradiologie und Neurologie getroffen. Dabei werden folgende Faktoren berücksichtigt:^[2]

• aneurysmabezogene Risikofaktoren (Größe, Lokalisation, Lobulierung)
• patientenbezogene Risikofaktoren (frühere SAB, Familienanamnese, Rauchen, Hypertonie)
• Größenwachstum oder Neubildung in der Verlaufsbildgebung
• Lebenserwartung
• Risikofaktoren für Behandlungskomplikationen (Alter, Komorbidität, Aneurysmamorphologie)

Die endgültige Entscheidung erfolgt im Sinne eines Shared Decision Making gemeinsam mit dem Patienten.

Bei wachsenden sowie bei symptomatischen Aneurysmen (z.B. Hirnnervenausfälle, Masseneffekt, Thromboembolie) wird in der Regel eine Ausschaltung empfohlen, wobei das erhöhte Rupturrisiko weiterhin gegen das Behandlungsrisiko abzuwägen ist. Bei asymptomatischen Patienten mit relevanter Komorbidität oder einer Lebenserwartung unter 5 Jahren wird davon abgeraten. Die Behandlung ist daher nur an Zentren mit ausreichender Fallzahl empfohlen.^[2]

• Bei der chirurgischen Behandlung durch Clipping schaltet man das Aneurysma mittels eines Clips aus der Zirkulation aus.
• Beim Coiling werden haarfeine Platinspiralen (Coils) endovaskulär in den Aneurysmasack eingebracht. Sie reduzieren den Bluteinstrom und fördern eine lokale Thrombosierung, durch die das Aneurysma aus der Zirkulation ausgeschaltet wird.
• Ein Wrapping ummantelt das Aneurysma und verstärkt somit seine Wand. Da das Aneurysma dabei perfundiert bleibt, ist es eine Reserve- bzw. Ergänzungsmaßnahme bei ausgewählten, anders schwer behandelbaren Aneurysmen.
• Flow Diverter sind spezielle Stent-Systeme. Sie lenken den Blutstrom am Aneurysma vorbei, und führen so zu seinem allmählichen Verschluss. Aufgrund eines erhöhten Komplikationsrisikos sollen sie nur eingesetzt werden, wenn keine andere risikoarme Behandlungsoption besteht.^[2]

Eine generelle Überlegenheit des mikrochirurgischen oder endovaskulären Vorgehens ist nicht belegt. Die Wahl richtet sich nach dem modalitätsspezifischen Risikoprofil. Höheres Alter, Antikoagulation, Kalzifikation des Aneurysmas und eine Lage in der hinteren Zirkulation erhöhen vor allem das mikrochirurgische Risiko. Ein breiter Aneurysmahals erhöht das endovaskuläre Risiko.^[2]

Bei einem Giant-Aneurysma (zerebrales Aneurysma mit einem Durchmesser über 2,5 cm) und anderen komplexen, nicht clipbaren Aneurysmen kann ein extrakraniell-intrakranieller Bypass (EC-IC Bypass) die distale Perfusion sichern. Er ermöglicht so ein Trapping oder einen Verschluss des aneurysmatragenden Gefäßes, durch den das Aneurysma ausgeschaltet wird.^[4]

In Beobachtungsstudien traten klinische Komplikationen nach endovaskulärer Behandlung in etwa 5 %, nach mikrochirurgischer Behandlung in etwa 8 % der Fälle auf. Da die Patienten für das jeweilige Verfahren selektiert wurden, erlauben diese Zahlen keinen direkten Vergleich der Verfahren. Das individuelle Risiko hängt von Aneurysmakomplexität, Lokalisation, verwendetem Device und Komorbidität ab.^[2]

Bei nicht behandelten Aneurysmen werden eine Raucherentwöhnung und eine konsequente antihypertensive Therapie empfohlen. Als Blutdruckziel schlägt die europäische Fachgesellschaft (ESO) im Expertenkonsens < 130/80 mmHg vor.

Nicht behandelte Aneurysmen werden bildgebend kontrolliert, um ein Wachstum frühzeitig zu erkennen, solange bei Wachstum eine präventive Behandlung infrage kommt. Das Kontrollintervall wird individuell festgelegt. Nach einer Ausschaltung sind ebenfalls Kontrollen zur Erkennung von Rezidiven empfohlen. Die erste Kontrolle erfolgt nach 3–12 Monaten, sofern eine erneute Behandlung eine Option ist. Nach Coiling wird bevorzugt die MRA, nach Clipping die CTA eingesetzt. Eine DSA ist nicht eindeutigen Befunden vorbehalten.^[2]

Bei einer Ruptur besteht eine dringliche Behandlungsindikation. Das Aneurysma wird idealerweise innerhalb von 24 Stunden nach Blutungsbeginn ausgeschaltet, sofern ein geeignetes Expertenteam verfügbar ist. Bei gutem klinischem Zustand und gleicher Eignung beider Verfahren wird – anders als bei nichtrupturierten Aneurysmen – das reguläre Coiling dem Clipping vorgezogen.^[5]

siehe auch: Aneurysmatische Subarachnoidalblutung.

Die Prognose für Patienten mit nichtrupturierten Aneurysmata ist nach erfolgreicher Behandlung gut. Das Rupturrisiko nach Ausschaltung beträgt 0,1 bis 1 pro 100 Patientenjahre. Eine Nachbehandlung ist nach endovaskulärer Therapie in 5–20 %, nach Clipping in 3–9 % der Fälle erforderlich.^[2] Der Verschlusserfolg bzw. das Rezidivrisiko eines Coilings kann mithilfe der Raymond-Roy-Klassifikation (RROC) beurteilt werden.

• ESO-Leitlinie zum Management nichtrupturierter intrakranieller Aneurysmen, European Stroke Organisation, Stand 2022. Abgerufen am 23.10.2026.
• ESO/EANS/ESMINT-Leitlinie zur aneurysmatischen Subarachnoidalblutung, Stand Mai 2026. Abgerufen am 23.10.2026.
• S1-Leitlinie für die Behandlung nichtrupturierter intrakranieller Aneurysmen (abgelaufen), DGN, Stand 2012. Abgerufen am 24.09.2024.
• S2e-Leitlinie Unruptierte intrakranielle Aneurysmen (angemeldet) im AWMF-Register, DGN, noch nicht veröffentlicht.