Terminales Leberversagen

Das terminale Leberversagen ist keine eigenständige Erkrankung, sondern der gemeinsame Endpunkt unterschiedlicher chronisch-progredienter Lebererkrankungen. Bei Beseitigung der auslösenden Ursache (z.B. Alkoholabstinenz, antivirale Therapie) ist bei einem Teil der Patienten eine partielle Rückbildung im Sinne einer hepatischen Rekompensation möglich, in den meisten Fällen bleibt die Einschränkung jedoch weitgehend irreversibel.^[2] Bei irreversiblem fortgeschrittenem Leberversagen ist die Lebertransplantation die einzige potenziell kurative Therapie.

Prinzipiell kann jede chronische Lebererkrankung in ein terminales Leberversagen übergehen. Häufige zugrunde liegende Erkrankungen sind unter anderem die alkoholassoziierte und metabolische Lebererkrankung, chronische Virushepatitiden sowie autoimmune, cholestatische und hereditäre Lebererkrankungen.

Der Übergang von einer kompensierten zur dekompensierten Leberzirrhose ist ein wesentlicher prognostischer Wendepunkt.^[3] Typische klinische Manifestationen der Dekompensation sind:

• Aszites
• Varizenblutung
• Hepatische Enzephalopathie
• Ikterus

Im weiteren Verlauf können unter anderem ein hepatorenales Syndrom (unterteilt in HRS-AKI, HRS-AKD und HRS-CKD), rezidivierende Infektionen, spontane bakterielle Peritonitis, Gerinnungsstörungen, Mangelernährung und Sarkopenie auftreten. Patienten mit dekompensierter Zirrhose können zudem Episoden eines Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF) mit akut auftretendem Multiorganversagen entwickeln.

Die Schwere der Leberfunktionsstörung wird mithilfe prognostischer Scores beurteilt. Der Child-Pugh-Score berücksichtigt Bilirubin, Albumin, INR, Aszites und hepatische Enzephalopathie und ermöglicht eine klinische Stadieneinteilung der Zirrhose.

Für die Abschätzung der kurzfristigen Mortalität und insbesondere für die Organallokation zur Lebertransplantation werden MELD-basierte Scores verwendet. Der MELD-Score basiert auf objektiven Laborparametern und korreliert mit der Mortalität bei fortgeschrittener Lebererkrankung. Je nach Allokationssystem kommen modifizierte Varianten wie MELD-Na bzw. MELD 3.0 zum Einsatz.

Die konservative Therapie umfasst die Behandlung der zugrunde liegenden Lebererkrankung sowie die Prävention und Therapie der jeweiligen Komplikationen. Dazu gehören beispielsweise die Behandlung von Aszites und portaler Hypertension, die Prophylaxe von Varizenblutungen, die Therapie der hepatischen Enzephalopathie und eine konsequente Behandlung von Infektionen.

Bei fortschreitender Dekompensation sollte frühzeitig geprüft werden, ob eine Lebertransplantation infrage kommt.^[4] Die Indikation ergibt sich aus der Kombination von Erkrankungsschwere, prognostiziertem Überlebensvorteil und dem Fehlen relevanter Kontraindikationen. Ein hoher MELD-Score ist dabei nicht die einzige mögliche Grundlage einer Transplantationsindikation; auch schwerwiegende Komplikationen und bestimmte Erkrankungen können trotz vergleichsweise niedriger MELD-Werte eine Transplantation rechtfertigen.^[5]

Ohne Möglichkeit einer kausalen Behandlung oder Lebertransplantation besitzt das terminale Leberversagen eine schlechte Prognose. Bei fehlender Transplantationsoption gewinnt daher auch die frühzeitige symptomorientierte und palliativmedizinische Versorgung an Bedeutung.

Das Auftreten einer ersten Dekompensation verschlechtert die Prognose wesentlich.^[6] Die mediane Überlebenszeit nach Dekompensation beträgt ungefähr zwei Jahre, bei erheblicher individueller Streuung. Der weitere Verlauf wird dabei nicht allein durch die eingeschränkte Synthese- und Entgiftungsfunktion der Leber bestimmt, sondern zunehmend durch systemische Veränderungen mit Kreislaufdysfunktion, Inflammation und Funktionsstörungen anderer Organe.

Das terminale Leberversagen ist vom akuten Leberversagen abzugrenzen. Letzteres entwickelt sich innerhalb kurzer Zeit bei Patienten ohne vorbestehende fortgeschrittene chronische Lebererkrankung und kann grundsätzlich reversibel sein.

Das ACLF bezeichnet dagegen eine akute Verschlechterung einer chronischen Lebererkrankung – nach der in Europa gebräuchlichen EASL-CLIF-Definition speziell bei Zirrhose (kompensiert oder dekompensiert) – mit Organversagen und hoher kurzfristiger Mortalität.^[7] Im Gegensatz zum terminalen Leberversagen ist das ACLF bei rechtzeitiger Behandlung des auslösenden Ereignisses potenziell reversibel.^[7] Es kann bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose auftreten, ist mit dem terminalen Leberversagen jedoch nicht gleichzusetzen.