Lobektomie (Lunge)

Die rechte Lunge gliedert sich in drei Lappen (Ober-, Mittel- und Unterlappen), die linke Lunge in zwei Lappen (Ober- und Unterlappen). Jeder Lappen wird über einen eigenen Lappenbronchus sowie eigenständige arterielle und venöse Gefäße versorgt. Diese anatomische Eigenständigkeit ermöglicht die isolierte Entfernung eines Lappens, ohne die Durchblutung oder Ventilation der verbleibenden Lungenanteile zu beeinträchtigen. Die Lobektomie gilt als Standardverfahren bei resektablem Bronchialkarzinom.^[1]

Der Zugang erfolgt entweder offen über eine posterolaterale Thorakotomie oder minimalinvasiv im Rahmen einer VATS (uniportal oder multiportal) bzw. robotisch assistiert (RATS). Die Wahl richtet sich nach Tumorgröße, -lage, Voroperationen und der Erfahrung des Zentrums.

Der Eingriff erfolgt in Allgemeinanästhesie mit Einlungenventilation. Nach Darstellung des Lungenhilus werden Lappenarterie, Lappenvene und Lappenbronchus einzeln präpariert und sequenziell mit Klammernahtgeräten (Stapler) oder Ligatur abgesetzt. Bei onkologischer Indikation schließt sich meist eine systematische mediastinale Lymphadenektomie an. Das Resektat wird – insbesondere bei minimalinvasivem Vorgehen – über einen Bergebeutel entfernt. Der Eingriff wird mit Blutstillungskontrolle und Anlage einer Thoraxdrainage abgeschlossen.^[2]

Je nach betroffenem Lappen und Ausmaß der Resektion werden verschiedene Formen unterschieden:

• Oberlappen-, Mittellappen- (nur rechts) oder Unterlappenlobektomie
• Bilobektomie: Entfernung zweier benachbarter Lappen, anatomisch nur rechts möglich (Ober- und Mittellappen oder Mittel- und Unterlappen)
• Manschettenlobektomie (Bronchusmanschettenresektion, sleeve lobectomy): Resektion des tumortragenden Lappens samt einer Manschette des Hauptbronchus mit anschließender End-zu-End-Anastomose, um bei zentralem Tumorsitz eine Pneumonektomie zu vermeiden

Die Manschettenlobektomie kann bei entsprechender Erfahrung auch robotisch assistiert durchgeführt werden.^[3]

Die Lobektomie kommt sowohl bei malignen als auch bei ausgewählten benignen Lungenerkrankungen zum Einsatz:

• Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom – Standardverfahren bei Tumoren größer als 2 cm oder zentraler Lage
• benigne Lungentumoren mit lappenüberschreitendem Befund
• „destroyed lobe" bei chronischer Infektion, etwa nach Tuberkulose oder bei Bronchiektasen
• therapierefraktärer Lungenabszess
• Aspergillom
• angeborenes lobäres Emphysem (pädiatrische Indikation)

Gegenüber der Pneumonektomie erhält die Lobektomie funktionsfähiges Lungenparenchym und ist mit einer geringeren perioperativen Morbidität und Mortalität assoziiert. Die minimalinvasive VATS-Lobektomie zeigt gegenüber der offenen Thorakotomie zudem weniger postoperative Schmerzen, einen kürzeren Krankenhausaufenthalt und seltenere Komplikationen wie Pneumonie oder Vorhofarrhythmien.^[4]

Zu den häufigsten postoperativen Komplikationen zählen ein prolongierter Luftaustritt (air leak) über die Thoraxdrainage, Vorhofflimmern und andere Herzrhythmusstörungen, Pneumonie und respiratorische Insuffizienz sowie Nachblutungen und Wundinfektionen. Seltener, aber klinisch relevant ist die bronchopleurale Fistel nach Absetzen des Bronchusstumpfes.^[5] Die perioperative Mortalität liegt bei elektiver Lobektomie in aktuellen Kollektiven bei etwa 1–2 %.

• unzureichende pulmonale Reserve (unzureichendes vorhergesagtes postoperatives FEV1 oder eingeschränkte Diffusionskapazität)
• schwere kardiale Komorbidität mit hohem perioperativem Risiko
• Fernmetastasierung oder ausgedehnter mediastinaler Lymphknotenbefall (N3), außerhalb multimodaler Therapiekonzepte
• fehlende funktionelle Operabilität