HINTS

Schwindelsyndrome sind ein häufiger Konsultationsgrund in neurologischen oder HNO-ärztlichen Notaufnahme. Mithilfe der HINTS-Untersuchung lassen sich Hinweise auf eine zentrale Ursache eines akut aufgetretenen Schwindels finden. Die Sensitivität für die Diagnose einer zentralen Ursache ist gut.^[1] So können mögliche neurologische Notfälle erkannt werden, z.B.:

• Kleinhirninfarkte
• Hirninfarkte im Bereich der Vestibulariskerne und der vestibulären Bahnen bis zum Cerebellum, Thalamus und vestibulären Kortex
• Raumforderungen im Bereich des Pons bzw. Kleinhirns

Die Differenzierung in eine periphere oder zentrale Genese macht weitere diagnostische Schritte notwendig wie z.B. eine MRT-Untersuchung und entscheidet über die Notwendigkeit einer akuten stationären Aufnahme auf eine Schlaganfallstation.

Die klassische HINTS-Untersuchung besteht aus drei einzelnen diagnostischen Tests. Mit dem HINTS-Plus-Untersuchungsprotokoll wurde 2013 ein vierter Test zur Erhöhung der Sensitivität hinzugefügt.

Der Head-Impulse-Test (Kopfimpulstest) überprüft den vestibulookulären Reflex (VOR). Der Patient fixiert dabei die Nase des Untersuchers. Dieser umfasst den Kopf des Patienten und bewegt ihn langsam in der Horizontalen von rechts nach links und bringt den Kopf dann mit einer ruckartigen Bewegung um etwa 30° nach rechts bzw. links. Ist der vestibulookuläre Reflex intakt, ist der Patient in der Lage, während der gesamten Untersuchung seinen Blick auf die Nase fixiert zu halten. Bei Schädigung des Labyrinths (also bei peripherer Genese), ist eine Nachstellsakkade zum betroffenen Gleichgewichtsorgan zu beobachten.

Der Kopfimpulstest sollte dabei nur bei Patienten mit Schwindel und Spontannystagmus angewandt werden. Er eignet sich nicht als Screeningmethode und würde zu falschen Ergebnissen führen.

Bei der Nystagmusprüfung wird zwischen einem peripheren vestibulären Spontannystagmus und einem zentralen Fixationsnystagmus mithilfe einer Frenzel- oder M-Brille unterschieden.

Der Test of Skew testet das Vorliegen einer Skew-Deviation, also einer vertikalen Divergenz der Augen. Dafür wird der alternierende Abdecktest durchgeführt. Der Patient fixiert einen Punkt im Raum. Der Untersucher deckt mit der Hand erst eines der Augen ab und schwenkt dann zum anderen Auge. Diese Bewegung wird mehrfach wiederholt. Gleichzeitig wird das jeweils aufgedeckte Auge genau beobachtet, um eine eventuelle vertikale Refixation zu erfassen.

Bei der HINTS-Plus-Untersuchung wird durch Fingerreiben am Ohr auf einen neu aufgetretenen akuten sensorineuralen Hörverlust getestet. Er kann Hinweise auf einen AICA-Infarkt oder Labyrinthinfarkt geben.

Hinweise für eine zentrale Schädigung sind:

• unauffälliger Kopfimpulstest
• richtungswechselnder Blickrichtungsnystagmus und ein Fixationsnystagmus
• Vorliegen einer Skew-Deviation

Diese Warnhinweise auf eine zentrale Genese können mit dem Akronym "INFARCT" zusammengefasst werden: impulse normal, fast-phase alternating nystagmus, refixation on cover test.

Weiterhin sprechen z.B. ein Upbeat- oder Downbeat-Nystagmus, Diplopien oder Vigilanzstörungen ebenfalls für eine zentrale Genese.

Ein pathologischer Kopfimpulstest, ein unidirektionaler Nystagmus sowie ein unauffälliger Test of Skew sprechen dagegen für eine peripher-vestibuläre Schwindelgenese z.B. im Rahmen einer Neuritis vestibularis. Weitere Differenzialdiagnosen sind der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel, ein Morbus Menière, ein HWS-Syndrom (zervikogener Schwindel) oder funktionelle Schwindelsyndrome (z.B. phobischer Schwankschwindel).

• Cnyrim et al., Bedside differentiation of vestibular neuritis from central "vestibular pseudoneuritis". J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008
• Schell et al., „HINTS“-Untersuchung. Laryngo-Rhino-Otologie 2021
• Halmagyi et al., A Clinical Sign of Canal Paresis. Arch Neurol. 1988
• S2k-Leitlinie – Vestibuläre Funktionsstörungen, AWMF-Register-NR. 017/078, abgerufen am 9.3.2024
• Edlow et al. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 2023