Aufwachversuch
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LoslegenSynonyme: Wachheitsversuch, Sedierungsunterbrechung, Spontanerwachensversuch, Wake-Up-Call
Englisch: spontaneous awakening trial, SAT
Definition
Der Aufwachversuch bezeichnet die geplante, in der Regel tägliche Unterbrechung einer kontinuierlichen Analgosedierung bei invasiv beatmeten Patienten auf der Intensivstation. Ziel ist es, den Patienten kurzzeitig in einen wachen, ansprechbaren Zustand zu überführen und die tatsächlich erforderliche Sedierungstiefe klinisch neu zu beurteilen.
Hintergrund
Eine kontinuierliche Sedierung ohne regelmäßige Reevaluation begünstigt eine kumulative Überdosierung von Sedativa, da sich Wirkspiegel bei Organdysfunktion, Umverteilung in das Fettgewebe und aktiven Metaboliten nur schwer abschätzen lassen. Die Folgen sind eine verlängerte Beatmungsdauer, ein längerer Aufenthalt auf der Intensivstation sowie eine erschwerte neurologische Beurteilbarkeit. Eine tägliche Unterbrechung der Sedierung kann die mediane Beatmungsdauer und die Dauer des Intensivaufenthalts im Vergleich zu einer ausschließlich klinisch gesteuerten Sedierung signifikant verkürzte, ohne dass es zu vermehrten Komplikationen kommt.[1]
Voraussetzungen
Voraussetzung ist ein kontinuierliches Monitoring von Vigilanz, Atmung und Kreislauf sowie eine standardisierte Erfassung der Sedierungstiefe, üblicherweise mittels Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Zusätzlich wird empfohlen, ein Delirscreening (z.B. mittels CAM-ICU) in den Ablauf zu integrieren, da ein unbehandeltes Delir die Ergebnisse des Aufwachversuchs verfälschen kann.
Vor Beginn wird anhand eines Sicherheitsscreenings geprüft, ob eine Unterbrechung der Sedierung vertretbar ist:
| Kriterium | Bedeutung |
|---|---|
| Aktive Krampfanfälle oder Alkohol-/Benzodiazepinentzug | Erhöhtes Risiko für Entzugskrämpfe bei abruptem Sedierungsstopp |
| Erhöhter intrakranieller Druck | Gefahr eines weiteren Anstiegs durch Agitation und Pressen |
| Laufende neuromuskuläre Blockade | Aufwachversuch erst nach vollständigem Abklingen sinnvoll durchführbar |
| Myokardiale Ischämie in den letzten 24 Stunden | Risiko einer sympathikoton bedingten Verschlechterung |
| Schwere Agitation trotz Sedierung in den letzten 24 Stunden | Hohe Wahrscheinlichkeit eines abzubrechenden Versuchs |
| Hämodynamische oder respiratorische Instabilität | Fehlende Reserve zur Kompensation der Sedierungsreduktion |
Sind diese Kriterien erfüllt, gilt der Aufwachversuch als kontraindiziert und die Sedierung wird zunächst fortgeführt.
Durchführung
Ablauf
Die kontinuierliche Zufuhr des Sedativums wird vollständig gestoppt, während eine bestehende Analgesie in der Regel fortgeführt oder nur moderat reduziert wird, um eine unkontrollierte Schmerzexposition zu vermeiden. Der Patient wird engmaschig auf das Erreichen eines Zielwerts von RASS 0 bis −1 (wach, ruhig, kooperativ) oder auf das Auftreten eines Abbruchkriteriums beobachtet.
Wird das Wachheitsziel erreicht, erfolgt eine kurze klinische Untersuchung inklusive neurologischer Beurteilung. Im Anschluss kann die Sedierung entweder ganz ausgesetzt bleiben oder in reduzierter Dosierung (häufig etwa der Hälfte der vorherigen Rate) wiederaufgenommen und erneut nach dem individuellen Zielwert titriert werden.
Abbruchkriterien
Der Aufwachversuch wird vorzeitig beendet und die Sedierung wiederaufgenommen bei:
- Agitation (RASS > 2) oder ausgeprägter Angst
- Tachypnoe über 35 Atemzügen pro Minute
- Abfall der Sauerstoffsättigung unter 88–90 %
- neu aufgetretenen Herzrhythmusstörungen oder Zeichen einer myokardialen Ischämie
- klinischen Hinweisen auf einen erhöhten intrakraniellen Druck
- Krampfanfall
- Manipulation an Tubus, Kathetern oder Drainagen durch den Patienten
Kombination mit Spontanatmungsversuch
Der Aufwachversuch wird in der klinischen Praxis meist mit einem Spontanatmungsversuch (SBT) kombiniert, da eine ausreichende Vigilanz Voraussetzung für die valide Durchführung und Interpretation eines SBT ist. Dieses gekoppelte Vorgehen ("Wake up and breathe"-Protokoll) wurde im Rahmen der Awakening and Breathing Controlled (ABC) Trial untersucht: Patienten mit täglichem Aufwachversuch gefolgt von einem SBT verbrachten mehr Tage ohne Beatmungsunterstützung als Patienten mit alleinigem SBT und wurden früher von der Intensivstation sowie aus dem Krankenhaus entlassen. Zudem war die Ein-Jahres-Mortalität in der Interventionsgruppe niedriger.[2]
Cave: In derselben Studie fand sich unter dem gekoppelten Protokoll eine höhere Rate an Selbstextubationen, jedoch keine erhöhte Reintubationsrate im Vergleich zur Kontrollgruppe.[2]
Vorteile
Ein strukturierter Aufwachversuch bietet gegenüber einer ausschließlich klinisch gesteuerten, kontinuierlichen Sedierung folgende belegte Vorteile:
- verkürzte mediane Beatmungsdauer und kürzerer Aufenthalt auf der Intensivstation
- in Kombination mit einem Spontanatmungsversuch mehr beatmungsfreie Tage, kürzere Verweildauer im Krankenhaus und niedrigere Ein-Jahres-Mortalität gegenüber alleinigem Spontanatmungsversuch
- bessere Voraussetzungen für eine frühzeitige physio- und ergotherapeutische Mobilisation, verbunden mit häufigerer funktioneller Unabhängigkeit bei Krankenhausentlassung und kürzerer Delirdauer[3]
- reduziertes Risiko für Tracheotomie und beatmungsassoziierte Pneumonie[1][4]
- verbesserte tägliche neurologische Beurteilbarkeit und geringerer Bedarf an bildgebender oder apparativer Zusatzdiagnostik zur Abklärung des mentalen Status[1]
Nachteile
Dem strukturierten Aufwachversuch stehen folgende Nachteile und Limitationen gegenüber:
- höhere Rate an Selbstextubationen unter einem gekoppelten "Wake up and breathe"-Protokoll, bei allerdings unveränderter Reintubationsrate
- Risiko von Agitation, Angst, Schmerzerleben, Tachykardie, Hypertonie und gesteigerter Atemarbeit während der Sedierungspause
- Gefahr des Herausziehens von Kathetern und Drainagen, insbesondere bei unzureichender Analgesie oder fehlender Vorbereitung des Personals
- mögliche Begünstigung eines Intensivdelirs bei wiederholtem, unstrukturiertem Vorgehen ohne begleitendes Delirmanagement, mit potenziellem Einfluss auf das Risiko für ein Post-Intensive-Care-Syndrom
- bei akut hirngeschädigten Patienten relevantes Risiko einer ICP-Krise[5]
Strukturierter Aufwachversuch und durchgehend protokollierte Leichtsedierung gelten als gleichwertige Wege, eine übermäßige Sedierungstiefe zu vermeiden; entscheidend ist weniger die konkrete Technik als die konsequente, messwertgestützte Steuerung der Sedierungstiefe.
Quellen
- ↑ 1,0 1,1 1,2 Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342(20):1471-7.
- ↑ 2,0 2,1 Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9607):126-34.
- ↑ Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009;373(9678):1874-82.
- ↑ Chen TJ, Chung YW, Chen PY, et al. Effects of daily sedation interruption in intensive care unit patients undergoing mechanical ventilation: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Nurs Pract. 2021;28(2):e12948.
- ↑ Helbok R, Kurtz P, Schmidt JM, et al. Effects of the neurological wake-up test on clinical examination, intracranial pressure, brain metabolism and brain tissue oxygenation in severely brain-injured patients. Crit Care. 2012;16(6):R226.