Sprunggelenksfraktur

Sprunggelenksfrakturen gehören zu den häufigen Frakturen der unteren Extremität und betreffen ein breites Altersspektrum. In höheren Altersgruppen spielen Sturzmechanismen und Knochenqualität häufiger eine Rolle. Bevölkerungsrepräsentative Kennzahlen speziell für Sprunggelenksfrakturen sind in Deutschland uneinheitlich publiziert. Häufig zitiert wird eine Größenordnung um etwa 1/1.000 Einwohner pro Jahr in europäischen Kollektiven.

Sprunggelenksfrakturen werden meist nach der Weber-Klassifikation eingeteilt. Darüber hinaus kann die AO-Klassifikation verwendet werden. Nach dem Unfallmechanismus unterscheidet die Lauge-Hansen-Klassifikation.

Sonderformen sind die Maisonneuve-Fraktur und die Pilon-tibiale-Fraktur. Außerdem werden noch die bimalleoläre und die trimalleoläre Sprunggelenksfraktur unterschieden.

Typische Symptome einer Sprunggelenksfraktur sind:

• Ausgeprägte Schwellung des Knöchels
• Hämatombildung
• eingeschränkte oder aufgehobene Belastbarkeit
• Bewegungseinschränkung

Bei dislozierten Frakturen können Fehlstellungen des Sprunggelenks, eine Verbreiterung der Malleolengabel oder Instabilitäten sicht- bzw. tastbar sein. Offene Frakturen gehen mit einer Verletzung der Haut und Weichteile einher. Bei schweren Verletzungen sind zudem neurovaskuläre Beeinträchtigungen möglich.

Die Diagnose einer Sprunggelenksfraktur basiert auf der klinischen Untersuchung und der Bildgebung.

Die klinische Untersuchung umfasst die Inspektion und Palpation des Befunds. Im Rahmen der Erstuntersuchung sind ferner die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS-Status) zu dokumentieren. Offene Frakturen sowie Begleitverletzungen der Weichteile müssen ausgeschlossen werden.

Die Entscheidung über die Notwendigkeit einer Röntgendiagnostik kann anhand der Ottawa-Knöchel-Regeln getroffen werden.

Diagnostisch wegweisend ist die Röntgenaufnahme des oberen Sprunggelenks in zwei Ebenen (a.-p. und seitlich). Ergänzend wird häufig eine Mortise-Aufnahme (20° Innenrotation) angefertigt, um die Malleolengabel besser beurteilen zu können.

Bei komplexen Frakturen, Verdacht auf Beteiligung des posterioren Malleolus, Gelenkimpressionen oder unklarer Frakturmorphologie kann eine Computertomographie (CT) zur präoperativen Planung indiziert sein. Die Magnetresonanztomographie (MRT) spielt in der Akutdiagnostik eine untergeordnete Rolle, kann jedoch bei Verdacht auf begleitende Band- oder Knorpelverletzungen hilfreich sein.

Bei Verdacht auf eine Syndesmosenverletzung können zusätzliche Belastungsaufnahmen erforderlich sein.

siehe auch: Radiologie des Sprunggelenks

Differentialdiagnostisch sind Bandrupturen, Distorsionen, Luxation von Sehnen und eine Talusfraktur auszuschließen.

Die Therapie richtet sich nach Frakturtyp, Dislokationsgrad, Stabilität der Malleolengabel, Weichteilsituation sowie individuellen Patientenfaktoren.

Stabile, nicht dislozierte Frakturen können konservativ behandelt werden. Zur Beurteilung der Dislokation dient unter anderem das Volkmann-Dreieck (hintere Tibiakante). Die konservative Therapie erfolgt meist mittels Unterschenkelorthese oder Unterschenkelgips mit regelmäßigen radiologischen Verlaufskontrollen. Abhängig vom Frakturtyp kann eine frühfunktionelle Mobilisation mit schrittweiser Belastungssteigerung erfolgen.

Instabile, dislozierte oder gelenkbeteiligende Frakturen erfordern in der Regel eine operative Versorgung. Dabei erfolgt eine frakturtypadaptierte stabile Osteosynthese, eventuell kombiniert mit einer Bandnaht. Es erfolgt eine frühfunktionelle Nachbehandlung mit relativ schneller Mobilisierung und Physiotherapie.

Zu beachten ist, dass die Rekonstruktion anatomisch korrekt erfolgt, da bei verbleibender Fehlstellung die Entstehung einer Arthrose (sog. Spätarthrose) vorprogrammiert ist.

• Bei Frakturen vom Typ Weber A mit nicht-disloziertem Knochenfragment erfolgt in der Regel eine konservative Therapie. Bei großem, disloziertem Knochenfragment ist eine Schrauben- bzw. Plattenosteosynthese mit exakter Längenrekonstruktion der Fibula indiziert.
• Frakturen vom Typ Weber B erfordern in der Regel eine kombinierte Osteosynthese mit freier Zugschraube sowie (Drittelrohr-) Plattenosteosynthese.
• Liegt eine Fraktur des Typs Weber C vor, ist die Frakturversorgung erschwert. Eine Drittelrohrplatte lateral dient der Stützung. Die eigentliche Osteosynthese erfolgt mit Schrauben oder Zugschrauben. Dabei ist sehr genau auf die korrekte Länge der Unterschenkelknochen und die richtige Rotationsstellung zu achten.

Besteht eine Instabilität der Syndesmose, ist eine Stabilisierung erforderlich. Hierfür kommen sowohl Syndesmosenschrauben als auch dynamische Suture-Button-Systeme zum Einsatz. Die routinemäßige Entfernung von Syndesmosenschrauben wird heute nicht mehr einheitlich empfohlen und erfolgt abhängig von Implantat, Beschwerdebild und lokalem Behandlungskonzept.

Nach operativer Versorgung wird in der Regel eine frühfunktionelle Nachbehandlung mit Physiotherapie durchgeführt. Das Ausmaß der Belastungsfreigabe richtet sich nach Frakturmorphologie, Osteosyntheseverfahren und Begleitverletzungen.

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