Atlantoaxiale Instabilität

Die Ursachen einer atlantoaxialen Instabilität lassen sich in kongenitale, entzündliche, traumatische und degenerative Formen einteilen:^[1][2]

• Kongenital bzw. syndromal: v.a. Down-Syndrom (je nach Definition und Quelle radiologisch bei bis zu 30 %, symptomatisch bei etwa 1 % der Betroffenen) sowie Skelettdysplasien
• Knöcherne Anomalien: z.B. das Os odontoideum, das entwicklungsbedingt oder als Folge einer frühkindlichen Verletzung entstehen kann
• Entzündlich: v.a. Rheumatoide Arthritis als häufigste nicht-traumatische Ursache, seltener Spondyloarthritiden und Psoriasisarthritis
• Traumatisch: ligamentäre Verletzungen sowie Frakturen von Atlas und Axis, z.B. Densfrakturen
• Degenerativ: Verschleißveränderungen der atlantoaxialen Gelenke
• Selten: infektiöse oder neoplastische Prozesse

Das Down-Syndrom ist eine wichtige prädisponierende Erkrankung im Kindesalter. Bei Erwachsenen stehen Traumata und die rheumatoide Arthritis im Vordergrund.

Die Stabilität des atlantoaxialen Gelenks wird vor allem durch das Ligamentum transversum atlantis, die Alarligamente, die Gelenkkapseln und die knöchernen Strukturen von Atlas und Axis gesichert. Bei einer Instabilität kommt es zu einer vermehrten Verschieblichkeit zwischen Atlas und Axis. Sie tritt häufig in Flexion auf. Dadurch kann sich das atlantodentale Intervall vergrößern und Rückenmark oder Hirnstamm gefährden.^[1][3]

Die AAI kann asymptomatisch verlaufen und nur zufällig in der Bildgebung auffallen. Die Fehlstellung ist teilweise nur bei Bewegung, teilweise bereits in Neutralstellung sichtbar. Typische Beschwerden sind:

• Nacken- und okzipitale Schmerzen
• Bewegungsschmerz
• eingeschränkte Halsbeweglichkeit
• Torticollis

Bei Progredienz sind Zeichen einer zervikalen Myelopathie möglich, z.B. Gangstörungen, Feinmotorikstörungen, Schwäche, Parästhesien, spastische Zeichen oder Sphinkterstörungen. Bei höhergradiger Kompression sieht man ggf. auch Hirnstamm- und Hirnnervensymptome.^[1][4]

Die Diagnostik stützt sich auf Anamnese, klinische Untersuchung und Bildgebung. Im Röntgen ermöglichen seitliche Funktionsaufnahmen in Flexion und Extension eine Beurteilung. Ein pathologisch verändertes atlantodentales Intervall gilt als zentrales Instabilitätskriterium. Die Computertomographie dient der Beurteilung knöcherner Fehlbildungen oder Frakturen. Die Magnetresonanztomographie stellt Weichteile, Ligamente, Pannus und eine mögliche Rückenmarkskompression dar.

Die Therapie richtet sich primär nach der Ursache und dem Ausmaß der Beschwerden. Bei milden Verläufen kommen Schonung, Vermeidung belastender Aktivitäten, Immobilisation und eine klinisch-radiologische Verlaufskontrolle infrage. Bei rheumatoider Arthritis ist eine konsequente Kontrolle der Krankheitsaktivität mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika zentral, da sie das Auftreten einer AAI vermindern kann.^[2]

Eine operative Stabilisierung kommt v.a. bei neurologischen Ausfällen, progredienter Myelopathie, relevanter oder zunehmender Instabilität sowie bei anhaltenden Beschwerden infrage. Dabei wird meist eine dorsale Spondylodese von C1 und C2 durchgeführt, ggf. kombiniert mit einer Dekompression.^[5][6]

Bei bekannter oder vermuteter Instabilität, etwa bei rheumatoider Arthritis oder Down-Syndrom, sollte die Reklination der Halswirbelsäule bei der Atemwegssicherung möglichst gering gehalten werden.^[2] Außerdem muss ein schwieriger Atemweg antizipiert werden.

Die Prognose hängt von verschiedenen Faktoren ab. Früh erkannte und stabilisierte Formen haben meist einen günstigen Verlauf. Eine persistierende oder progrediente Instabilität ist mit dem Risiko einer Myelopathie, im Extremfall mit einer schweren Rückenmarkschädigung bis hin zur Tetraplegie verbunden. Bei rechtzeitiger Stabilisierung ist das neurologische Outcome besser.^[1][2]