Atlanto-axiale Dislokation

Die AAD ist von einer atlanto-axialen Instabilität (AAI) als funktionellem Konzept abzugrenzen.

Die AAD kann nach ihrer Ursache in traumatische, kongenitale und entzündliche Formen unterteilt werden.

• Direkte oder indirekte Gewalteinwirkung (z.B. Sturz, Verkehrsunfall, Sportverletzung) mit Ruptur des Transversalligaments
• Häufig begleitend Verletzung der Alarligamente
• Typ-II-Densfrakturen sind häufig mit einer AAD assoziiert

Die posttraumatische Bildung eines Os odontoideum kann zu chronischer Instabilität führen.

Bestimmte Fehlbildungssyndrome gehen mit ligamentärer Laxität oder ossären Fehlbildungen der kraniozervikalen Region einher, z.B.:

• Down-Syndrom
• Goldenhar-Syndrom
• Morquio-Syndrom (Mukopolysaccharidose Typ IV)

Insbesondere im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis führt die chronische Synovialitis zu ligamentärer Insuffizienz.

Die atlanto-axiale Dislokation entsteht durch Versagen der stabilisierenden Band- und Knochenstrukturen des C1–C2-Komplexes,. Dazu zählen v.a. das Transversalligament, die Alarligamente und die knöcherne Führung von Atlas und Axis. Das Atlantoaxialgelenk verliert dadurch seine normale Gelenkbeziehung. Die Fehlstellung kann sich unter Flexion verstärken und zu einer Einengung des Spinalkanals führen.^[1][2] Die resultierende Rückenmarkskompression verursacht zunächst Schmerzen, Sensibilitätsstörungen und Pyramidenbahnzeichen. Sie kann unbehandelt in eine Myelopathie, Tetraparese oder Ateminsuffizienz übergehen.^[2][3]

Die klinischen Symptome reichen von leichten Nackenschmerzen bis zu schweren neurologischen Ausfällen:

• Nackenschmerz und eingeschränkte Beweglichkeit
• Parästhesien und Muskelschwäche
• Pyramidenbahnzeichen
• Ateminsuffizienz, Tetraplegie oder plötzlicher Tod bei spinaler Kompression

Chronisch-kongenitale Formen zeigen häufig eine progrediente Myelopathie und respiratorische Symptome. Akute Verläufe treten oft nach Bagatelltraumen auf.

Bei Verdacht auf eine akute traumatische AAD wird ein CT des zervikokranialen Übergangs durchgeführt. Flexions- und Extensionsaufnahmen gehören bei akutem Trauma nicht zur Initialdiagnostik, da sie eine neurologische Schädigung begünstigen können. Bei Verdacht auf Bandverletzungen oder eine Rückenmarkschädigung wird zusätzlich ein MRT angefertigt.^[4]

Bei Erwachsenen gilt ein atlantodentales Intervall (ADI) von bis zu 3 mm, bei Kindern bis zu 5 mm als normal – Werte darüber weisen auf eine Instabilität hin.^[4] Der Space Available for Cord (SAC) beschreibt den Raum für das Rückenmark und liegt im Normalfall über 14 mm. Ein geringerer Abstand ist mit einem hohen Risiko für eine Querschnittslähmung assoziiert.

Die CT ermöglicht die detaillierte Darstellung knöcherner Fehlbildungen, während die MRT zur Beurteilung von Weichteilen, Rückenmark und Bandstrukturen dient. Ein Traktionstest kann helfen, zwischen reponiblen und irreponiblen Dislokationen zu unterscheiden.

Es existieren mehrere Klassifikationssysteme:

Traumatische AADs werden in der AO-Spine-Klassifikation der oberen Halswirbelsäulenverletzungen der Region II (Atlasring und C1–C2-Gelenk), Typ C (Translations- bzw. Dislokationsverletzung), zugeordnet.^[5]

• Greenberg (1968) unterscheidet reponible und irreponible Dislokationen
• Fielding und Hawkins (1977): Klassifikation nach Dislokationsrichtung (anterior, posterior, lateral, rotatorisch)
• Wang-Klassifikation (2013): klinisch-therapeutisch orientiert

Ziel ist die Wiederherstellung der physiologischen Gelenkstellung, die Dekompression des Nervengewebes und eine stabile Fusion.

Die Wahl zwischen konservativer und operativer Behandlung richtet sich nach Dislokationsform, Reponierbarkeit und Bandstabilität. Fehlende neurologische Defizite allein rechtfertigen keine konservative Therapie. Bei ausgewählten akuten rotatorischen Fehlstellungen kann eine geschlossene Reposition mit anschließender Ruhigstellung erfolgen. Traumatische C1–C2-Luxationen mit relevanter Instabilität werden in der Regel operativ durch eine C1–C2-Fusion stabilisiert.^[5]

Indikationen für einen operativen Eingriff sind neurologische Symptome, ein instabiles ADI von > 5 mm, Nicht-Reponibilität oder Myelopathie.

Unbehandelt besteht ein erhebliches Risiko für eine Myelopathie und plötzliche Atemlähmung. Nach korrekter Reposition und Fusion ist die Prognose meist gut, wobei eine Einschränkung der Rotationsbewegung von bis zu 50 % verbleibt.

• Yang et al., A Review of the Diagnosis and Treatment of Atlantoaxial Dislocations, Global Spine Journal, 2014
• Wang et al., Novel Surgical Classification and Treatment Strategy for Atlantoaxial Dislocations, Spine, 2013