Phäohyphomykose

Pigmentierte Schimmelpilze, auch Dematiaceae oder Schwärzepilze genannt, enthalten Melanin, das für eine dunkle Verfärbung der Hyphen und Konidien sorgt.

Viele pigmentierte Pilze können beim Menschen eine Infektion hervorrufen. Die meisten Arten finden sich im Erdreich oder auf Pflanzen. Zu den Schimmelpilzen, die an humanen Infektionen häufiger beteiligt sind, zählen:

• Alternaria spp.,
• Exophiala spp.
• Curvularia spp.
• Wangiella spp.
• Exserohilum spp.

Im Jahr 2012 kam es nach Injektion von Methylprednisolon, das mit Exserohilum spp. kontaminiert war, zu einem großen Ausbruch mit schweren, teilweise tödlichen ZNS- und osteoartikulären Infektionen.

Weiterhin zählen zu den Phäohyphomykosen zwei spezifische Erkrankungssyndrome, das Eumyzetom und die Chromoblastomykose. Ein Myzetom kann durch Madurella spp. aber auch durch hyaline Schimmelpilze wie Scedosporium spp. oder Aktinomyzeten (pilzeähnliche Bakterien) hervorgerufen werden. Für eine Chromoblastomykose sind meist Fonsecaea spp. und Cladophialophora spp. verantwortlich.

Infektionen treten nach traumatischer Inokulation in die Augen oder über die Haut, nach Inhalation oder nach Injektion kontaminierter Medikamente auf. Melanin stellt einen Virulenzfaktor dar. Einige Organismen wie Cladophialophora bantiana und Rhinocladiella mackenziei sind neurotrop und führen zu einer ZNS-Infektion. Bei immunsupprimierten Patienten oder bei direkter Injektion der Erreger in tiefer gelegene Strukturen werden die Pilze zu opportunistischen Erregern, dringen in Blutgefäße ein und rufen Krankheitsbilder hervor, die der Aspergillose ähneln.

Eumyzetome und Chromoblastomykose werden durch eine Inokulation über die Haut erworben. Diese beiden Syndrome treten überwiegend in tropischen und subtropischen Gebieten und hauptsächlich bei Landarbeitern auf.

Klinisches Bild

Schwärzepilze führen häufig zu einer allergischen und seltener einer invasiven Pilzsinusitis. Bei traumatischer Inokulation in die Augen kommt es zu einer Keratitis.

Nach Inokulation über die Haut entsteht meist nur eine zystenähnliche noduläre Läsion am Eintrittsort. Seltener und insbesondere bei Immunsuppression können sich dagegen Pneumonien, Hirnabszesse oder eine disseminierte Infektion entwickeln.

Das Eumyzetom betrifft normalerweise die untere Extremität. Es ist gekennzeichnet durch eine chronische granulomatöse Entzündung der Kutis und Subkutis. Mit fortschreitender Infektion kommt es zu einer Beteiligung von Faszien und Knochen. Die Erkrankung ist schmerzlos, verläuft langsam über Jahre und führt äußerlich zu einer Entstellung. Komplikationen sind Frakturen und bakterielle Superinfektionen.

Die Chromoblastomykose ist eine indolent verlaufende, subkutane Infektion mit knotigen, verrukösen oder plaqueartigen Läsionen, die vor allem im Bereich der unteren Extremität auftreten und sich langsam über Monate oder Jahre vermehren. Eine Ausbreitung in Richtung benachbarter Strukturen kommt im Gegensatz zum Eumyzetom kaum vor. Langzeitkomplikationen sind bakterielle Superinfektionen, ein chronisches Lymphödem und (selten) die Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms.

Pigmentierte Schimmelpilze können mit einer Pilzkultur nachgewiesen werden. Diese ist notwendig zur Abgrenzung einer Infektion durch hyaline Schimmelpilze (z.B. Aspergillus oder Fusarium).

Die Verdachtsdiagnose eines Myzetoms ergibt sich, wenn sich Läsionen mit Schwellung, Ausführungsgängen und körnchenartigen Strukturen finden. Eine histopathologische Untersuchung und ein kultureller Nachweis sind dann notwendig, um Aktinomyzeten auszuschließen.

Bei der Chromoblastomykose wird die Diagnose anhand sklerotischer Körperchen (dunkelbraune, dickwandige, septierte Pilzformen, die großen Hefen ähneln) bei der pathohistologischen Untersuchung des befallenen Gewebes gestellt. Zur genaueren Differenzierung der Art wird eine Pilzkultur angelegt.

Zunehmend werden für die Diagnose PCR-basierte Techniken eingesetzt, die aber nur in Referenzlaboren verfügbar sind.

Disseminierte und fokale viszerale Phäohyphomykosen werden mit Antimykotika behandelt. Die Wahl des Medikaments basiert auf der Lokalisation und dem Ausmaß der Infektion, den In-vitro-Testergebnissen und der klinischen Erfahrung mit dem spezifischen Erreger. Amphotericin B ist oft ineffektiv. Häufig eingesetzt werden:

• Itraconazol: 2 x 200 mg/d
• Voriconazol: 2 x 200 mg/d. Bevorzugt bei ZNS-Infektionen.
• Posaconazol: 1 x 300 mg/d.

Bei Eumyzetomen und Chromoblastomykoser besteht die Therapie aus der frühzeitigen chirurgischen Exstirpation und einer antimykotischen Behandlung. Bei der Chromoblastomykose kommen auch kryo- und laserchirurgische Verfahren zum Einsatz. Antimykotika der Wahl sind Itraconazol, Voriconazol und Posaconazol. Des Weiteren werden Flucytosin und Terbinafin zur Behandlung einer Chromoblastomykose eingesetzt.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Disseminierte und fokale viszerale Phäohyphomykosen, insbesondere bei ZNS-Beteiligung, sind mit einer hohen Letalität verbunden. Chromoblastomykose und Eumyzetom sind chronische, indolente Infektionen, die zwar schwer zu behandeln, aber meist nicht lebensbedrohlich sind.