Perkutane Laser-Diskus-Dekompression
Synonyme: Perkutane Laser-Diskus-Denervation, perkutane Lasernukleotomie, perkutane Laserdiskektomie
Englisch: percutaneous laser disc decompression, percutaneous laser disc denervation, percutaneous laser nucleolysis, percutaneous laser discectomy
1. Definition
Die perkutane Laser-Diskus-Dekompression, kurz PLDD, ist eine minimalinvasive intradiskale Schmerztherapie bei therapieresistenten Rückenschmerzen infolge einer Bandscheibenläsion. Dabei wird das Bandscheibengewebe mittels Laserstrahlung vaporisiert und somit der intradiskale Druck verringert.
2. Physikalischer Hintergrund
Die perkutane Laser-Diskus-Dekompression wurde erstmals 1987 als Alternative zur Chemonukleolyse als minimalinvasive, intradiskale Therapie eingeführt.[1] Dabei wurde ein Nd:YAG-Laser mit einer Wellenlänge von 1.064 nm in Kombination mit einer 14-G-Kanüle und einer 600-µm-Glasfaser verwendet. In nachfolgenden Studien wurde die Wechselwirkung zwischen dem degenerativ veränderten Bandscheibengewebe und Laserwellenlängen im Bereich von 200 und 2000 µm untersucht. Die hohe Eindringtiefe des Nd:YAG-Lasers wurde daraufhin kritisch hinterfragt, da tieferliegende Strukturen unbeabsichtigt thermisch geschädigt werden könnten. Die Eindringtiefe der Laserstrahlung ist ausschließlich von der Wellenlänge und den optischen Eigenschaften des Gewebes abhängig. Derzeit haben sich drei Lasersysteme etabliert:
- Diodenlaser: 980 nm Wellenlänge, Eindringtiefe 2,11 cm, Absorptionskoeffizient α 0,4/cm
- Nd:YAG-Laser: 1.064 nm Wellenlänge, Eindringtiefe 6,94 cm, Absorptionskoeffizient α 0,1/cm
- Ho:YAG-Laser: 2.120 nm Wellenlänge, Eindringtiefe 0,03 cm, Absorptionskoeffizient α 36,4/cm
Die Eindringtiefe bezieht sich hierbei auf reines Wasser. Es ist das innerhalb der Bandscheibe vorherrschende Molekül. Weitere Parameter, die berücksichtigt werden müssen, sind beispielsweise Laserleistung, Pulsenergie, Pulsdauer und Applikationsdauer. Das komplexe Zusammenspiel führt dazu, dass keine einheitlichen Metrics für die PLDD angegeben werden.
3. Wirkmechanismus
Hauptwirkmechanismen der perkutanen Laserdekompression des Diskus sind:
- Vaporisation
- Schrumpfungseffekte der kollagenen Strukturen
- Druckentlastung: Vaporisation und Schrumpfung führen zu einer Volumenreduktion und damit zu einem Rückgang des intradiskalen Drucks.
- Denervierung: Aus diesem Grund sollte die Laserfaser bei der lumbalen Therapie eher an der Grenzfläche von Nucleus pulposus zum Anulus fibrosus platziert werden.
- Entzündungshemmung: Die Laseranwendung hat vermutlich durch Denaturierung von Zytokinen eine antiinflammatorische Wirkung und reduziert so die nozizeptive Sensibilisierung der pathologisch veränderten Bandscheibe.
4. Durchführung
Der Beginn der PLDD ähnelt zunächst dem der Diskographie. Nach regelrechter Lage der Kanüle wird 2 ml Lokalanästhetikum injiziert. Anschließend wird die Laserfaser eingebracht und die eigentliche PLDD durchgeführt. Dann erfolgt eine intradiskale Spülung mit ca. 10 ml Kochsalz-Bupivacain-Lösung. Außerdem werden 20 mg Gentamicin intradiskal injiziert. Nachfolgend wird die Hohlsonde aus der Bandscheibe in perineurale Lage (wie bei der periradikulären Therapie) zurückgezogen. Nach Bestätigung der korrekten Lage durch Kontrastmittel können 20 mg Triamcinolon und 2 ml Bupivacain (1 %) zur Schmerzlinderung perineural verabreicht werden. Nach dem Entfernen der Kanüle wird die Einstichstelle mit einem Pflasterverband versorgt.
5. Nachsorge
Postinterventionell wird eine dreitägige lockere Bettruhe empfohlen. Das tiefe Sitzen sowie extreme Bewegungen sollen möglichst für die nächsten 4 - 6 Wochen vermieden werden. Eine Wiedervorstellung wird meist nach 7 - 10 Tagen empfohlen.
6. Indikationen
Die PLDD wird nur in speziellen Situationen eingesetzt, beispielsweise zur Schmerzreduktion bei primär diskogenem Schmerz und/oder therapieresistenten radikulären oder nicht radikulären Schmerzen bei kleinen Bandscheibenprotrusion oder -vorfällen.
7. Komplikationen
- Gefäß- und Nervenverletzungen im Bereich des Punktionskanals (Hämatom, Hypästhesien, Paresen)
- Pleura- und Lungenverletzung (bei BWS-Intervention)
- Infektion subkutan, intramuskulär, intradiskal (Diszitis, Abszess, Sepsis)
- Verletzung von Bauchorganen oder ventral gelegenen Gefäßen (z.B. Aorta oder Iliakalgefäße), wenn die Laserfaser zu weit ventral vorgeschoben wird
- Bandscheibenvorfall aus dem gelaserten Bandscheibenfach
- persistierende Beschwerden
8. Kontraindikationen
- großer Bandscheibenvorfall
- Non-contained Disc, Bandscheibenextrusion, Sequester
- Infektion, Diszitis
- Koagulopathie
- Paresen
9. Quellen
- ↑ Choy DS et al. Percutaneous laser nucleolysis of lumbar disks. N Engl J Med. 1987