Divertikelperforation

Die Divertikelperforation tritt überwiegend bei Patienten mit Sigmadivertikulitis auf und betrifft vor allem ältere Menschen. Das Risiko steigt mit zunehmendem Alter sowie bei rezidivierenden Entzündungsschüben.

Im Rahmen einer akuten Divertikulitis kommt es durch entzündliche Wandveränderungen, Mikroabszesse und ischämische Prozesse zu einer Schwächung der Darmwand. Dies kann zur Ruptur eines Divertikels führen. Man unterscheidet dabei:

• gedeckte Perforation: die Perforationsstelle wird durch Nachbarstrukturen (z.B. Mesenterium, Omentum) abgedeckt → lokalisierter Abszess.
• freie Perforation: Austritt von Darminhalt in die freie Bauchhöhle → diffuse Peritonitis

Die Symptomatik hängt vom Ausmaß der Perforation ab. Bei der gedeckten Perforation stehen lokalisierte Schmerzen, typischerweise im linken Unterbauch, im Vordergrund. Häufig bestehen Fieber sowie eine Druckdolenz mit eventuell tastbarer Resistenz. Zusätzlich kann eine Subileus-Symptomatik auftreten.

Die freie Perforation manifestiert sich meist mit einem akut einsetzenden, starken Bauchschmerz im Sinne eines akuten Abdomens. Klinisch kann eine ausgeprägte Abwehrspannung sowie Zeichen der Peritonitis auftreten. Begleitend treten häufig Übelkeit und Erbrechen auf. Schwere Verläufe können zu einem septischen Schock führen.

Die Diagnostik der Divertikelperforation basiert auf der Kombination aus klinischer Untersuchung, Laborparametern und bildgebenden Verfahren. Klinisch zeigen sich häufig ein ausgeprägter Druckschmerz sowie bei freier Perforation eine Abwehrspannung im Sinne eines akuten Abdomens. Auskultatorisch können die Darmgeräusche vermindert oder aufgehoben sein.

Laborchemisch finden sich in der Regel Entzündungszeichen wie eine Leukozytose und ein erhöhtes C-reaktives Protein (CRP). Bei fortgeschrittener Erkrankung oder Sepsis kann zusätzlich ein erhöhter Laktatwert nachweisbar sein.

Goldstandard ist die Computertomographie des Abdomens. Hiermit lassen sich freie intraabdominelle Luft, perikolische Luftblasen, Abszessformationen sowie eine Wandverdickung des betroffenen Darmsegments darstellen.

Die Sonographie kann ergänzend eingesetzt werden und erlaubt insbesondere den Nachweis von Flüssigkeitsansammlungen oder Abszessen, ist jedoch untersucherabhängig und weniger sensitiv. Eine konventionelle Röntgenaufnahme des Abdomens im Stehen kann freie Luft unter dem Zwerchfell zeigen, weist jedoch eine geringere Sensitivität im Vergleich zur CT auf.

Die Therapie der Divertikelperforation richtet sich nach dem klinischen Zustand des Patienten sowie danach, ob eine gedeckte oder freie Perforation vorliegt.

Bei einer gedeckten Divertikelperforation kann zunächst ein konservatives Vorgehen gewählt werden, sofern keine Zeichen einer generalisierten Peritonitis bestehen. Dieses umfasst die Gabe von breit wirksamen Antibiotika mit Wirkung gegen gramnegative und anaerobe Erreger sowie eine Nahrungskarenz mit gegebenenfalls parenteraler Ernährung. Bei größeren Abszessen kann zusätzlich eine CT-gestützte perkutane Drainage erforderlich sein. Im Verlauf sollte bei komplizierten Verläufen oder ausbleibender Besserung eine frühelektive operative Sanierung erfolgen.

Bei einer freien Divertikelperforation handelt es sich um einen chirurgischen Notfall, der eine sofortige operative Therapie erfordert. In der Regel wird das betroffene Darmsegment reseziert. Bei hämodynamisch stabilen Patienten wird teils eine Resektion mit primärer Anastomose und protektivem Ileostoma durchgeführt, während bei septischen oder instabilen Patienten häufig eine Hartmann-Operation indiziert ist. Postoperativ ist insbesondere bei septischem Verlauf eine intensivmedizinische Betreuung notwendig.

• Zachert, H. R., & Meyer, H. J. (2001). Divertikulitis: Klassifikation nach Schweregraden. In Divertikulitis: Eine Standortbestimmung (pp. 82-91). Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg.
• Isbert, C., Germer, C. T., & Buhr, H. J. (2000). Chirurgische Therapie der akuten Divertikulitis. Viszeralchirurgie, 35(03), 214-218.