Pelvine Adhäsion

Nach gynäkologischen Eingriffen wie Myomektomie, ausgedehnter Endometrioseexzision, wiederholter Sectio oder hysteroskopischer Adhäsiolyse entwickeln sich bei einem Großteil der Patientinnen Beckenadhäsionen; nach Abdominal- und Beckenoperationen allgemein werden Raten von 50–95 % beschrieben.^[1]

Die häufigste Ursache pelviner Adhäsionen ist die vorausgegangene gynäkologische Operation, etwa Myomektomie, Adnexeingriffe, Sectio oder operative Sanierung einer Endometriose. Weitere Ursachen sind:

• entzündliche Prozesse wie die Beckenentzündung (Pelvic Inflammatory Disease)
• Endometriose mit peritonealer Reizung
• intraabdominelle Infektionen, z. B. nach Appendizitis oder Peritonitis
• Strahlentherapie des Beckens
• Fremdkörperreaktionen (Nahtmaterial, Talkum, Gaze)

Eine Sonderform stellen intrauterine Adhäsionen im Rahmen des Asherman-Syndroms dar, die jedoch primär das Cavum uteri und nicht die Peritonealfläche betreffen.

Jede Verletzung des Peritoneums – z.B. durch Schnitt, Koagulation, Austrocknung oder Entzündung – führt zur Ausbildung eines fibrinreichen Exsudats zwischen den geschädigten Gewebeoberflächen. Physiologischerweise wird dieses Fibrinnetz innerhalb weniger Tage durch die peritoneale Fibrinolyse wieder abgebaut. Kommt es jedoch zu einer Störung des Gleichgewichts zwischen Fibrinbildung und Fibrinolyse – etwa durch Ischämie, Hypoxie, Entzündung oder mechanisches Trauma –, persistiert das Fibringerüst. Fibroblasten wandern ein und organisieren die Matrix durch Kollagensynthese zu einer dauerhaften, gefäßhaltigen Verwachsung.^[1]

Im gynäkologischen Kontext wird dieser Prozess durch die hormonelle Reagibilität des Peritoneums und Endometriums moduliert; östrogenabhängige Entzündungsvorgänge, wie sie bei der Endometriose vorliegen, begünstigen die Adhäsionsbildung zusätzlich.^[2]

Zur Beurteilung des Schweregrads von Adnex- und Beckenadhäsionen wird in Klinik und Forschung häufig die revidierte Klassifikation der American Fertility Society herangezogen. Sie berücksichtigt Ausdehnung, Lokalisation (Ovar, Tube, Beckenwand) und Beschaffenheit (filmartig vs. dicht) der Adhäsionen und erlaubt eine orientierende Prognoseeinschätzung, insbesondere im Kontext der Infertilität.

Die klinische Symptomatik ist häufig unspezifisch und reicht von völliger Beschwerdefreiheit bis zu ausgeprägten Beschwerdebildern. Typisch sind:

• chronischer Unterbauchschmerz, oft zyklusunabhängig
• Dyspareunie
• Infertilität durch gestörte tuboovarielle Anatomie mit eingeschränktem Eizelltransport
• rezidivierende Subileuszustände bis zum manifesten Dünndarmileus
• Beschwerden bei Miktion oder Defäkation bei Beteiligung von Blase oder Rektum

Cave: Ein akutes Abdomen mit Erbrechen, Stuhl- und Windverhalt bei vorausgegangener Beckenoperation muss immer an einen adhäsionsbedingten mechanischen Ileus denken lassen.

Bei der bimanuellen Tastuntersuchung können eine eingeschränkte Beweglichkeit des Uterus, ein fixierter Adnexbefund oder ein diffuser Druckschmerz im Unterbauch Hinweise auf Verwachsungen liefern. Die klinische Untersuchung besitzt jedoch eine geringe Sensitivität.

Die Transvaginalsonographie kann indirekte Zeichen wie eine eingeschränkte Organverschieblichkeit ("sliding sign") oder eine fixierte Organlage zeigen. Die Magnetresonanztomographie des Beckens wird ergänzend eingesetzt, ein unauffälliger Befund schließt Adhäsionen jedoch nicht aus.^[2]

Goldstandard zur Diagnosesicherung ist die diagnostische Laparoskopie mit direkter Visualisierung und Klassifikation der Adhäsionen. Sie ermöglicht zugleich die operative Adhäsiolyse in gleicher Sitzung.

Die operative Adhäsiolyse erfolgt bevorzugt laparoskopisch, da das minimalinvasive Vorgehen im Vergleich zur Laparotomie mit weniger Neuadhäsionen assoziiert ist. Ziel ist die Wiederherstellung der Organbeweglichkeit und -funktion, insbesondere bei Kinderwunsch oder chronischen Schmerzen.

Merke: Jede operative Adhäsiolyse birgt selbst das Risiko einer erneuten Adhäsionsbildung – ein Teufelskreis, dem durch atraumatische Operationstechnik und intraoperative Adhäsionsbarrieren begegnet werden soll.

Zur Adhäsionsprophylaxe stehen verschiedene Barrieresubstanzen zur Verfügung. Eine systematische Übersichtsarbeit von 45 randomisiert-kontrollierten Studien mit second-look-Operation zeigte die konsistentesten Verbesserungen der Adhäsionsscores für expandiertes Polytetrafluorethylen, Hyaluronsäure-haltige Barrieren und stärkebasierte Gele, während andere Substanzklassen bisher (2026) inkonsistente Ergebnisse liefern.^[3]

Beckenadhäsionen neigen zur Rezidivbildung, insbesondere nach wiederholten operativen Eingriffen. Die langfristige Krankheitslast durch Schmerzen, Infertilität und das Risiko von Folgeoperationen sowie Darmverletzungen bei Re-Eingriffen ist erheblich und stellt einen bedeutenden Kostenfaktor im Gesundheitswesen dar.^[4]