Metaphysäre kortikale Irregularität

Die metaphysäre kortikale Irregularität ist ein häufiger radiologischer Zufallsbefund bei Kindern und seltener bei Jugendlichen. Sie kann als Normvariante bzw. als physiologische Stressreaktion angesehen werden.

Die Abgrenzung zwischen einer metaphysären kortikalen Irregularität und einem fibrösen metaphysären Defekt (FMD) ist unklar. Teilweise werden beide Begriffe synonym verwendet und als eine Entität angesehen. Da der FMD die Vorstufe eines nicht-ossifizierenden Fibroms (NOF) darstellt bzw. mit diesem identisch ist, müsste man konsequenterweise auch die metaphysäre kortikale Irregularität als einen Vorläufer des NOFs ansehen.

Die metaphysäre kortikale Irregularität zeigt keine pathohistologischen Merkmale eines Desmoidtumors, sodass die Bezeichnungen kortikales oder periostales Desmoid irreführend sind und nicht mehr verwendet werden sollten.

Die genaue Ursache der metaphysären kortikalen Irregularität ist derzeit (2024) unklar. Vermutlich handelt es sich um eine Stressreaktion des Knochens, die durch vermehrte Zugbelastung am Muskel- bzw. Sehnenansatz hervorgerufen wird. Durch die Traktion kommt es zu einer passageren Resorption der Kortikalis, die 2 Wochen bis zu einem Jahr andauert. Die freiliegende Spongiosa bedingt die radiologisch sichtbare unregelmäßige und teilweise spikulierte Knochenbegrenzung.

Die häufigste Lokalisation ist der posteromediale distale Femur am Ansatz des medialen Musculus gastrocnemius oder des Musculus adductor magnus ("distale femorale kortikale Irregulärität"). Weitere Lokalisationen sind der Ansatz des lateralen Musculus gastrocnemius, der proximale Humerus am Ansatz des Musculus pectoralis major oder Musculus deltoideus und sehr selten der distale Radius und die tibiale Metaphyse.

Metaphysäre kortikale Irregularitäten sind häufig. Im 3. bis 17. Lebensjahr werden sie bei 11,5 % der Jungen und 3,6 % der Mädchen an den distalen Femurmetaphysen und am proximalen Humerus beobachtet.^[1] Jungen sind aufgrund der zumeist höheren körperlichen Aktivität häufiger betroffen.

Metaphysäre kortikale Irregularitäten verursachen keine Beschwerden.

Bei typischer Röntgenmorphologie, Lokalisation im Ansatzbereich von Muskeln oder Sehnen und klinischer Beschwerdefreiheit gilt die Diagnose einer metaphysären kortikalen Irregularität als gesichert. Die diagnostische Sicherheit wird durch den Nachweis eines identischen Befundes auf der Gegenseite erhöht. Weitere Kontrolluntersuchungen sind nicht erforderlich.

6.1. Radiologie

Im konventionellen Röntgenbild fallen flache, irreguläre, scharf berandete Arrosionen der Kortikalis im Ansatzbereich von Muskel und Sehnen auf. Manchmal bildet das Periost an der Außenseite des Prozesses eine dünne Knochenhülle. Die resorptiven Veränderungen können eine überschießende reparative Reaktion bis hin zur paraossären Verknöcherung hervorrufen.

In der Magnetresonanztomographie (MRT) stellt sich die Läsion in der T2w-Sequenz hyperintens mit hypointensem Skleroserand dar. In der T1w-Sequenz zeigt sich ein geringes Signal und meistens eine Kontrastmittelanreicherung. Die angrenzenden Weichteile sind unauffällig.^[2][3]

6.2. Nuklearmedizin

Kortikale Irregularitäten sind im Knochenszintigramm zumeist nicht vermehrt speichernd. Teilweise wird in der Literatur jedoch aufgrund der chronischen Belastung eine abnorme Aktivitätszunahme in der Knochenszintigraphie beschrieben.

In der FDG-PET weisen kortikale Irregularitäten einen erhöhten Uptake auf.^[4]

6.3. Pathohistologie

Die metaphysäre kortikale Irregularität zählt zu den Do-Not-Touch-Läsionen. Wird trotzdem eine Biopsie durchgeführt, zeigt sich histologisch ein reaktiver Prozess mit erhöhter osteoklastischer Aktivität und proliferierendem fibrösem und osteokartilaginärem Gewebe.

Bestehen im Periost unregelmäßige Verknöcherungen, kann die Abgrenzung zu einem beginnenden Malignom (z.B. Osteosarkom) schwierig sein. Dieses geht überwiegend mit einer Schmerzsymptomatik einher. In der CT oder MRT lässt sich im Zweifel feststellen, ob der Befund auf die Kortikalis beschränkt bleibt oder wie beim Osteosarkom von der darunter gelegenen Spongiosa ausgeht. Weiterhin sind Osteosarkome in der Knochenszintigraphie stark anreichernd.

Weiterhin muss an ein Osteoidosteom gedacht werden, welches sich als kortikale sklerotische Läsion mit Verdickung des Kortex und gegebenenfalls erkennbarem Nidus darstellt. Meist werden nächtliche Schmerzen beklagt.

In der Regel kommt es innerhalb von Wochen bis Monaten zu einer Reparation der metaphysären kortikalen Irregularität.

• Fulton MN et al.: Cortical desmoid-like lesion of the proximal humerus and its occurrence in gymnasts (ringman's shoulder lesion), Am J Sports Med. 1979;7(1):57-61
• Pennes DR et al.: Computed tomography of cortical desmoid, Skeletal Radiol. 1984;12(1):40-42
• Sklar DH et al. Case report 683. Distal metaphyseal femoral defect (cortical desmoid; distal femoral cortical irregularity), Skeletal Radiol. 1991;20(5):394-396
• Donnelly LF et al.: Chronic avulsive injuries of childhood, Skeletal Radiol. 1999;28(3):138-144
• Donnelly LF et al.: Chronic avulsive injury of the deltoid insertion in adolescents: imaging findings in three cases, Radiology. 1999;211(1):233-236
• Gould CF et al.: Bone tumor mimics: avoiding misdiagnosis, Curr Probl Diagn Radiol. 2007;36(3):124-141
• Kontogeorgakos VA et al. Cortical desmoid and the four clinical scenarios, Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129(6):779-785
• Vieira RL et al.: MRI features of cortical desmoid in acute knee trauma, AJR Am J Roentgenol. 2011;196(2):424-428.
• Hall FM. Cortical Desmoid: A Misnomer?, Am J Roentgenol 2011
• Tscholl PM et al.: Cortical desmoids in adolescent top-level athletes, Acta Radiol Open. 2015;4(5):2058460115580878
• Kay M et al.: Cortical desmoid of the humerus: radiographic and MRI correlation, Skeletal Radiol. 2017;46(7):1011-1015.
• Stern C et al.: Distal Femoral Cortical Irregularity at Knee MRI: Increased Prevalence in Youth Competitive Alpine Skiers, Radiology. 2020;296(2):411-419