Intermediate Care

Die Zahl der Patienten mit komplexen oder spezialisierten Krankheitsbildern nimmt zu. Ihr Behandlungsbedarf übersteigt häufig die Möglichkeiten einer Normalstation, rechtfertigt aber nicht in jedem Fall die Aufnahme auf eine Intensivstation. Aus dieser Versorgungslücke heraus haben zahlreiche Krankenhäuser eigene Einheiten für engmaschige Überwachung und spezialisierte Behandlung eingerichtet.^[1][2]

Die Unterbringung eines Patienten auf der IMC ist eine ärztliche Entscheidung. Das verlegende und das übernehmende fachärztliche Personal treffen und verantworten sie gemeinsam nach Absprache mit dem Pflegedienst der IMC. Die Entscheidung über Aufnahme, Ablehnung und Entlassung wird für jeden Patienten individuell getroffen und berücksichtigt die vorhandenen Strukturen und Kapazitäten.^[2]

Zwischen Normalstation, IMC und Intensivstation besteht ein kontinuierliches Spektrum von Krankheitsschwere und Behandlungsaufwand, sodass eine scharfe Grenzziehung nicht generell möglich ist. Die Zuordnung hängt zusätzlich von der personellen und apparativen Ausstattung des jeweiligen Hauses ab.^[2]

Die Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste grenzt die IMC von der Intensivstation dadurch ab, dass auf der IMC keine Beatmungstherapie und keine extrakorporalen Therapien durchgeführt werden und nicht mehr als ein Katecholamin zum Einsatz kommt.^[3]

Von der IMC zu unterscheiden sind fachspezifische Überwachungseinheiten und Übergangsbereiche mit eigenem Versorgungsauftrag, insbesondere:

• Stroke Unit
• Chest-Pain-Unit
• Aufwachraum
• Low Care

Es wird zwischen interdisziplinären und fachspezifischen IMC-Stationen unterschieden. Strukturell lassen sich zudem unabhängige IMC-Stationen ohne organisatorische Anbindung an eine Intensivstation und an eine Intensivstation gekoppelte IMC-Bereiche abgrenzen. Unabhängige Einheiten finden sich vor allem in Universitätskliniken sowie in kleineren Häusern ohne eigene Intensivstation. Letzere müssen eine verbindlich geregelte Zusammenarbeit mit einer Referenz-Intensivstation nachweisen.^[2]

IMC-Stationen, die über die Grundversorgung hinaus ein umfangreiches intensivmedizinisches Spektrum außerhalb der invasiven Beatmungs- und extrakorporalen Verfahren anbieten, werden meist der Intensivmedizin zugeordnet und von dort koordiniert.^[1]

Die DIVI empfiehlt für IMC-Stationen mindestens eine anwesende Pflegefachperson je vier Patienten pro Schicht (1:4). Bei höherem Behandlungs- oder Pflegeaufwand ist die Personalbesetzung entsprechend zu erhöhen.^[1]

Die Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste (DGF) fordert in ihrer Stellungnahme von 2010 einen Personalschlüssel von einer Pflegekraft je drei Patienten (1:3). Die Schweizer Richtlinien nennen als Faustregel ebenfalls einen Pflegeschlüssel von mindestens 1:3 und berechnen die erforderlichen Vollzeitstellen anhand von Bettenzahl, Auslastung und Betreuungskategorien der Patienten.^[2]

Die pflegerische Leitung und die Praxisanleitung müssen den Fachpflegestandard erfüllen. Pro Schicht muss eine Pflegefachkraft mit Fachpflegestandard ständig anwesend, gemäß DGF-Empfehlung sind mindestens zwei Fachpflegekräfte erforderlich. Die weiteren Pflegefachkräfte müssen die Qualifikation als Gesundheits- und Krankenpfleger beziehungsweise Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger besitzen; 40 % von ihnen müssen über die Zusatzqualifikation IMC verfügen.^[3]

Die fachärztliche Leitung trägt die medizinische Verantwortung für die Station und muss eine benannte Stellvertretung haben. Rund um die Uhr muss ein für die IMC-Patienten zuständiger Arzt im Haus anwesend und erreichbar sein; ergänzend ist ein Hintergrunddienst vorzuhalten. Die Zusammenarbeit mit einer Intensivstation ist verbindlich zu regeln, damit eine rasche Verlegung möglich ist.^[2]

Typische Indikationen für eine Aufnahme auf eine IMC sind eine engmaschig überwachungsbedürftige, aber nicht dauerhaft intensivpflichtige Situation, z.B:^[2]

• Überwachungsbedarf häufiger als sechsmal täglich beziehungsweise mindestens alle vier Stunden
• Bedarf an engmaschigem Kreislaufmonitoring und entsprechender Behandlung
• Bedarf an Atemunterstützung häufiger als dreimal täglich, etwa CPAP, nichtinvasive Beatmung oder Trachealabsaugung
• akuter Bedarf an nichtinvasiver Beatmung

Gegen eine Aufnahme sprechen das Vorliegen eines Kriteriums für die Aufnahme auf eine Intensivstation, eine infauste Prognose sowie eine Entscheidung zum Therapieverzicht oder Therapieabbruch. Eine Verlegung auf die Intensivstation ist angezeigt, wenn ein Intensivkriterium neu auftritt. Die Entlassung aus der IMC kommt in Betracht, wenn sich die physiologischen Parameter so stabilisiert haben, dass die Überwachung gelockert werden kann.^[2]

Für eine IMC sind nichtinvasive und invasive Überwachungsverfahren typisch. Erforderlich sind eine zentrale Überwachung mit Sicht- oder Videokontakt zu allen Patienten sowie ein zentralisiertes Monitoring, sofern nicht dauerhaft eine Pflegeperson im Patientenzimmer anwesend ist. Als Mindestmonitoring gelten EKG, invasive Blutdruckmessung, zentraler Venendruck, Pulsoxymetrie und Atemfrequenz. Konventionelle Röntgen- und CT-Untersuchungen sowie eine Notfalllabordiagnostik einschließlich Blutgasanalyse müssen rund um die Uhr verfügbar sein.^[2]

Die Schweizer Richtlinien geben für Neu- und Umbauten folgende Richtwerte vor:^[2]

• Nettofläche mindestens 12 m² pro Bett, idealerweise 16 m²
• Bruttofläche mindestens 30 m² pro Bett
• Einzelzimmer mindestens 20 m², Schleuse nicht eingerechnet
• Bettenabstand mindestens 2 m, Wandlänge je Bett mindestens 3 m
• mindestens sechs Betten zur Anerkennung, vier Betten bei an eine Intensivstation gekoppelten Einheiten

Am Bettplatz sind zwölf Steckdosen, zwei Anschlüsse für Sauerstoff, ein Druckluft- und zwei Vakuumanschlüsse, eine dimmbare Patientenbeleuchtung und ein Rufknopf mit optischem Signal vorzuhalten. Jedes Zimmer soll ein Außenfenster zur räumlichen Orientierung besitzen.^[2] Für die Versorgung isolationspflichtiger Patienten sollte eine Schleuse im erforderlichen Umfang zur Verfügung stehen.

Die Grenzen einer IMC liegen dort, wo invasive Beatmung, komplexe Organersatzverfahren oder eine Behandlung mit dauerhaft intensivmedizinischem Ressourcenbedarf erforderlich werden.^[1][3] Deshalb muss bei Verschlechterung des Zustands eine zeitnahe Verlegung auf eine Intensivstation möglich sein. Patienten, die auf der IMC aus personellen, materiellen oder fachlichen Gründen nicht adäquat versorgt werden können, sind in möglichst stabilisiertem Zustand und in Begleitung qualifizierten Personals zu verlegen.^[2] Werden auf einer IMC Leistungen angeboten, die über die definierten Einschlusskriterien hinausgehen, muss die personelle und strukturelle Ausstattung entsprechend erhöht werden.^[2]

Nicht-pflegerische Tätigkeiten werden von Pflegeassistenz- oder Sekretariatskräften ausgeführt, die der pflegerischen Stationsleitung unterstellt sind. Sie organisieren den Stationsablauf und entlasten dadurch die Pflegefachkräfte von Laufwegen und administrativen Aufgaben. Die Übertragung heilkundlicher Tätigkeiten auf Pflegefachkräfte ist in Deutschland rechtlich geregelt und nur im vorgegebenen Rahmen zulässig; eine pauschale Übernahme ärztlicher Tätigkeiten durch den Pflegedienst ist damit nicht verbunden.

Der Aufenthalt auf einer IMC kann kostengünstiger sein als eine vorsorgliche Unterbringung auf der Intensivstation. Außerdem können Beatmungsplätze der Intensivstation für beatmungspflichtige Patienten verfügbar bleiben. Die Patienten profitieren im Vergleich zur Normalstation von einem höheren Personalschlüssel und von fachweitergebildetem Pflegepersonal.

Die Datenlage beruht überwiegend auf Beobachtungsstudien. Eine landesweite japanische Kohortenstudie mit rund 2,3 Millionen Intensivpatienten zeigte für Krankenhäuser mit IMC eine niedrigere Krankenhaus- und Intensivsterblichkeit, weniger Wiederaufnahmen auf die Intensivstation und eine kürzere intensivmedizinische Verweildauer bei höherer Auslastung der Intensivbetten und nur moderat erhöhten Behandlungskosten.^[4]

In Deutschland existiert keine eigenständige Definition der IMC-Station im Sinne einer Struktur- oder Vergütungsvorgabe. Die DIVI-Empfehlung zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen aus dem Jahr 2022 nimmt IMC-Stationen ausdrücklich von ihrem Geltungsbereich aus; maßgeblich bleibt daher die gesonderte DIVI-Empfehlung für Intermediate-Care-Stationen.^[5][1]

Ob IMC-Betten den Pflegepersonaluntergrenzen des pflegesensitiven Bereichs Intensivmedizin unterliegen, hängt davon ab, ob sie als intensivmedizinische Behandlungseinheit im Sinne der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung geführt werden. Auch in der Krankenhausplanung nach dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz kann die Vorhaltung von IMC-Kapazitäten als Qualitätskriterium einzelner Leistungsgruppen relevant werden.