Amphotericin B

Amphotericin B wird aus Aktinobakterien der Art Streptomyces nodosum gewonnen.

Amphotericin B wirkt wie alle Polyene als Porenbildner in der Plasmamembran von Pilzen. Es wird zusammen mit Ergosterin in die Membran eingelagert und bildet dabei eine für Ionen durchgängige Pore, welche die Membranpermeabilität steigert. In erster Linie wirkt Amphotericin B fungistatisch, in höheren Dosen auch fungizid auf Pilze in allen Wachstumsphasen.

Eine Erhöhung der Membranpermeabilität (insbesondere für Metabolite) wurde auch bei verschiedenen Einzellern festgestellt, wobei vor allem humanpathogene Parasiten untersucht wurden.

Perorale und topische Anwendung

Über Lutschtabletten kann Amphotericin B gegen Hefepilze im Mund- und Rachenraum (z.B. Mundsoor) sowie im Verdauungstrakt eingesetzt werden. Gegen Hefepilz-Erkrankungen der Haut sind auch Amphotericin-B-Cremes verfügbar.

Intravenöse und intrathekale Anwendung

Die systemische Anwendung von Amphotericin B muss aufgrund fehlender Bioverfügbarkeit bei peroraler Gabe intravenös erfolgen. Eine regionale Therapie im ZNS ist via intrathekaler Gabe möglich. Bei beiden Formen der Therapie müssen ausreichend verdünnte Lösungen zum Einsatz kommen, um eine lokale Reizung so klein wie möglich zu halten.

Amphotericin B für die systemische Anwendung ist seit den 1960er Jahren als nebenwirkungsreiches Amphotericin-B-Desoxycholat verfügbar. Insbesondere die Nephrotoxizität schränkt eine Therapie mit diesem Wirkstoff ein.

Seit den 1990er Jahren werden von der pharmazeutischen Industrie liposomale Zubereitungen von Amphotericin B als weniger nephrotoxische Alternativen angeboten. Das erheblich teurere liposomale Amphotericin B hat eine vergleichbare Wirkung wie Amphotericin-B-Desoxycholat, das Produkt ist jedoch aufgrund erheblich geringerer Nebenwirkungen besser verträglich.

Behandlung von Pilzerkrankungen

Amphotericin B findet als topisches sowie systemisches, intravenös verabreichtes Antimykotikum unter anderem Anwendung bei der Behandlung von:

• Aspergillosen (z.B. durch Aspergillus fumigatus)
• Systemischer Candidiasis (z.B. Soor)
• Histoplasmosen
• Blastomykosen

Auch Infektionen mit Cryptococcus neoformans werden üblicherweise intravenös behandelt. Lediglich in Falle des Auftretens einer meistens durch Immunsuppression oder AIDS bedingten Meningoenzephalitis wird eine intrathekale Behandlung befürwortet.

Die Anwendung von Amphotericin B erfolgt bei systemischen Mykosen über 6-8 Wochen. Wegen umfangreicher Nebenwirkungen (vor allem Nephrotoxizität) wird Amphotericin B üblicherweise nur eingesetzt, wenn andere Medikationen zuvor nicht zum Erfolg geführt haben. Die Dosierung und die pharmakokinetischen Daten sollten der Fachinformation des jeweiligen Präparates entnommen werden.

Behandlung gegen parasitäre Einzeller

Leishmaniosen

Als relevante intravenöse Medikation gegen Erkrankungen durch parasitäre Einzeller wird Amphotericin B heute vor allem gegen

• viszerale und mukokutane Leishmaniosen
• kutane durch Leishmanien vom Subgenus Viannia bedingte Leishmaniosen
• andere aggressive kutane Leishmaniosen

eingesetzt. Gegen die amastigoten intrazellulären Leishmanien aller Leishmaniosen beim Menschen und bei gleichwarmen Wirbeltieren wird die gewünschte Wirkung nur bei hohen Dosen von Amphotericin B erzielt.

Die WHO lässt sowohl Amphotericin-B-Desoxycholat wie auch liposomales Amphotericin B für die Behandlung aller erwähnten Leishmaniosen zu. Aufgrund der größeren Nebenwirkungen von Amphotericin-B-Desoxycholat soll gemäß Leitlinien der DTG (Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und internationale Gesundheit) in Deutschland nur liposomales Amphotericin B eingesetzt werden.

Aus Kostengründen ist Amphotericin-B-Desoxycholat jedoch in verschiedenen weniger entwickelten Ländern für eine kostenlose Behandlung weit verbreitet. Wo immer pentavalentes Antimon nicht eingesetzt werden soll - z.B. bei älteren Patienten, bei Patienten mit kardialen Vorerkrankungen oder weil keine EKG-Kontrolle am Therapieort möglich ist - dürfte Amphotericin-B-Desoxycholat sogar das am meisten verwendete Medikament zur Behandlung von Leishmaniosen sein (z.B. in Lateinamerika).

Dosierungen und Applikationspräferenzen gegenüber anderen Medikationen werden pro Krankheitsausprägung und Endemieregion in Kap. 3.2 der WHO-Richtlinien, zusammengefasst insbesondere in den Boxen 1-4, dargelegt. Mehrheitlich wird, für Amphotericin-B-Desoxycholat und liposomales Amphotericin B unterschiedlich, eine Gesamtdosis angegeben, die in meistens 20 täglichen oder zweitäglichen gleichdosierten Infusionen verabreicht wird.

Naegleria fowleri

Konventionelles Amphotericin-B-Desoxycholat wird intravenös oder intrathekal gegen die seltene, mehrheitlich tödlich verlaufende Meningoenzephalitis durch Naegleria fowleri eingesetzt. Die Dosierung sollte gemäß CDC-Empfehlung erfolgen.

Amphotericin B ist reich an Nebenwirkungen. Die wichtigste Nebenwirkung ist die Nephrotoxizität. Die bei der Behandlung mit Amphotericin eintretende Nierenschädigung ist abhängig von der kumulativen Gesamtdosis. Bei der im Allgemeinen längerfristigen Anwendung von Amphotericin B sollten daher möglichst niedrige Dosierungen gewählt werden. Zudem scheint eine erhöhte Zufuhr von Kochsalz während der Behandlung mit Amphotericin B die Nierenschädigung in Maßen abzuschwächen.

Weitere Nebenwirkungen der Behandlung mit Amphotericin B können sein:

• Leberschädigung (Transaminasen)
• Hypokaliämie und andere Elektrolytverschiebungen (Komplexbildung mit Kalium, Calcium und Magnesium)
• Fieber und Schüttelfrost nach Gabe
• Übelkeit und Erbrechen
• Kopfschmerzen
• Anämie
• Myalgien
• Arthralgien
• Gehörverlust
• Blutbildveränderungen
• Thrombophlebitis

Das Auftreten einiger Nebenwirkungen kann bei einer Verwendung als Antimykotikum durch eine langsame Dosissteigerung zu Beginn der Therapie teilweise verhindert werden. Auch eine Kombinationstherapie mit Flucytosin ist denkbar, nicht jedoch bei liposomalem Amphotericin B.