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Leishmaniose

Synonyme: Leishmaniase, Leishmaniasis
Englisch: leishmaniasis

1 Definition

Leishmaniosen sind eine Gruppe von subtropischen und tropischen Infektionskrankheiten, die durch Erreger der Spezies Leishmania ausgelöst und durch Vektoren übertragen werden.

2 ICD10-Codes

  • B55: Leishmaniose
  • B55.0: Viszerale Leishmaniose - Hautbefall nach Kala-Azar
  • B55.1: Kutane Leishmaniose - Orientbeule
  • B55.2: Mukokutane Leishmaniose - Espundia
  • B55.9: Leishmaniose, nicht näher bezeichnet

3 Vorkommen

Die Erreger der Leishmaniose kommen praktisch in allen warmen Ländern vor, beispielsweise in Spanien oder Malta, ausser in Australien. In Spanien ist der überwiegende Teil der Stadthunde durch Leishmanien infiziert. Immer wieder wird von Leishmaniose-Epidemien unter Menschen berichtet (Kabul, 2004, Südsudan, 2001).

In Mitteleuropa hat die Leishmaniose Bedeutung als Import-Krankheit durch mitgebrachte Hunde, die Leishmanien tragen, Reisende aus Endemiegebieten oder HIV-Erkrankte.

4 Erreger

Durch Schmetterlinsgmücken (Phlebotomidae) bzw. Sandmücken von Hund, Nagern oder Fuchs übertragene Leishmanien (eine Gattung der Protozoen) verursachen beim Menschen je nach Immunstatus und Art der Leishmanien eine viszerale, kutane oder mukokutane Erkrankung. Betroffen sind auch retikuloendotheliale Systeme der Leber, Milz, Lymphknoten und Knochenmark. Die Haut zeigt Knotenbildung und die Schleimhaut der Nase ist von einer chronischen Rhinitis betroffen. Die Inkubationszeit beträgt Wochen bis Monate.

Es gibt ca. 15 humanpathogene Arten, die morphologisch nicht zu unterscheiden sind, sich jedoch nach ihrer DNA differenzieren lassen. Beim Menschen werden die begeisselten Leishmanien (Promastigote) durch den Stich einer weiblichen Schmetterlingsmücke bei seiner Blutmahlzeit in das subepidermale Gewebe der Haut übertragen. Promastigoten vermehren sich im vorderen, bei Leishmania braziliensis im hinteren Darmabschnitt der Stechmücke durch einfache Teilung. Sie weisen eine Geissel auf mit der sie sich fortbewegen können und haben eine schlanke 10-15 μm lange bewegliche Form.

Nach dem Stich durch die Stechmücke werden die Leishmanien von kutanen Langerhans'schen Riesenzellen aufgenommen und in Phagolysosomen intrazellular eingeschlossen, wo sie vor der Wirkung lysosomaler Enzyme sicher sind.

In den Phagolysosomen wandeln sich die promastigoten Formen in die Amastigoten um, die unbegeisselt sind. Diese Amastigoten werden aus den Makrophagen bzw. Langerhans'schen Riesenzellen freigesetzt und breiten sich hämatogen in andere Organe aus.

5 Pathophysiologie der Leishmanien

Je nach Immunkompetenz des Wirtes kommt es zur Entwicklung verschiedener Formen der Leishmaniose mit unterschiedlicher Organmanifestation. Bei vorzugsweiser Aktivierung der zellulären Abwehr (T-Helfer-Zellen Typ 1) durch Leishmanien kommt es zur Sekretion von Interferon-gamma und Makrophagen-Migations-Hemmfaktor (MMIF), der Makophagen zur Abwehr stimuliert, so dass die Leishmaniose in der Regel lokal begrenzt durch eine Entzündungsreaktion mit Nekrose und Narbe ausheilen kann.

Wird die zelluläre Abwehr der Makrophagen übergangen und werden vorzugsweise die humorale Abwehr (T-Helfer-Zellen Typ 2) stimuliert, kommt es zur Sekretion von Interleukin 4 (IL-4) und Interleukin 10 (IL-10), die hemmend auf die zelluläre Abwehr wirken. Damit können die Makrophagen die Leishmanien nicht eliminieren, die sich dann in den Körperorganen ausbreiten können.

Zusätzlich kommt es durch Stimulierung der humoralen Abwehr zur vermehrten Bildung von polyklonalen B-Zellen mit Antikörperproduktion, die allerdings für die Bekämpfung der Leishmaniose unerheblich ist. Es werden keine Antikörper induziert, die spezifisch gegen Leishmanien gerichtet sind.

Für die spezifisch gegen Leishmanien gerichtete Antikörperproduktion des Wirtes ist es notwendig, dass die Makrophagen die Leishmanien nicht nur phagozytieren, sondern auch lysieren können, um Teile der Leishmanien zusammen mit dem MHC-II-Rezeptor auf der Aussenmembran zu präsentieren, die dann von immunkompetenten T-Helfer-Zellen über den CD-4-Rezeptor erkannt werden.

Erst mit dieser Präsentation des Leishmanien-Antigene/MHC-II-Komplexes durch die Makrophagen werden über die T-Helfer-Zellen in den B-Zellen die spezifischen Antikörper gebildet. Bei Immuninkompetenten (z.B. bei AIDS) kann eine latente kutane Leishmaniose exazerbieren und in eine viszerale Form übergehen.

6 Klinische Charakteristika ausgewählter Leishmaniosen

6.1 Kutane Leishmaniose

Die Erreger sind, mit jedoch unterschiedlicher Ausprägung der Läsionen, auf die Haut beschränkt.

  • Leishmania major (Orientbeule, Aleppo Beule): Die vorwiegend im Orient anzutreffenden Erreger finden sich in Nagern, Hunden und werden auf den Mensch durch den Stich der Sandmücke übertragen. Klinisch imponieren an der Einstichstelle - vorzugsweise um den Mund - solitäre, rötlich gefärbte Makel, die in eine Papel übergehen können, sich daraufhin schnell vergrößern (Orientbeule), um anschliessend nekrotisch-geschwürig von zentral nach peripher zu zerfallen und narbig in 2 bis 18 Monaten abzuheilen.
    Differentialdiagnosen dieser Form der Leishmaniose sind: Impetigo contagiosa, Furunkel, kutane Tuberkulose (Lupus vulgaris), Schwimmbadtuberkulome durch Mycobacterium marinum, Primärherd einer Syphilis, Lepra, Blastomykose, Mucor-Mykose(Köpfchenschimmel), Basaliom und Spinaliom.
  • Leishmania tropica: Die Erreger finden sich vorwiegend in Asien und werden von infizierten Menschen zu Mensch durch den Stich der Sandmücke übertragen. Hautläsionen sind ähnlich der Orientbeule.
  • Leishmania aethiopica: Erreger werden durch Sandmücken von Nagern übertragen und finden sich in Äthiopien und Kenia. Hautläsionen sind ähnlich der Orientbeule.

siehe auch: Diffuse kutane Leishmaniose, Disseminierte kutane Leishmaniose

6.2 Mukokutane Leishmaniose (Espundia, Chicle ulcer, Uta)

Diese Form ist vorwiegend auf dem amerikanischen Kontinent anzutreffen. Es kommt zu Entzündungen im Gesicht und der Nasenschleimhaut mit chronischer Rhinitis und Zerstörung der Schleimhäute. Die Erreger (vorwiegend Leishmania brasiliensis) werden von Nagern auf den Menschen durch Mücken (Lutzomyia) durch Stich übertragen.

siehe auch: Leishmaniasis braziliensis

6.3 Viszerale Leishmaniose (Kala-Azar, Dumdum-Fieber)

Diese Form der Leishmaniose ist gekennzeichnet durch Befall innerer Organe, seltener der Haut, mit

Die Erreger finden sich in u.a. Asien (Leishmania donovani und werden von Hund und Mensch durch Sandfliegen auf den Menschen übertragen. Im Mittelmeerraum finden sich die Erreger (Leishmania infantum) in Hund, Ratte und Kaninchen und werden auch hier durch Sandmücken vom Tier auf den Menschen übertragen.

In Südamerika finden sich die Erreger (Leishmania chagasi) in Hund, Fuchs und Opossum. Überträger sind Stechmücken der Lutzomyia-Arten.

Bei unklarem Fieber mit Hepatosplenomegalie ist als Differentialdiagnose an viszerale Leishmaniose zu denken, auch wenn der Patient nie aus der BRD ausgereist war, da aus dem Ausland mitgebrachte Hunde als Erregerreservoir dienen und durch inländische Stechmücken auf den Menschen übertragen werden.

Differentialdiagnosen der viszeralen Leishmaniose sind:

7 Prävention

Leishmanien werden durch die Sandmücke von infizierten Hunden, Nagern oder Füchsen durch Stich auf den Menschen übertragen. Hauptübertragungszeit durch die Mücken ist der Sommer. Die Sandmücken sind an ihren (im Vergleich zu anderen Arten) sehr langen Beinen und V-förmigen bzw. schmetterlingsartig stehenden Flügeln zu erkennen. Die Mücken können schlecht fliegen, vielmehr hüpfen sie vorwiegend, und sind eher in Bodennähe zu finden.

Die gängigen groben Mückennetze schützen nicht vor diesen Insekten, die deutlich kleiner als Stechmücken sind. Zum Schutz während des Schlafes sind Netze mit einer Maschengröße von nur 1,2 Millimeter nötig.

Gängige Moskitonetze sind zu grobmaschig. Mückennetze und unbedeckte Haut sollten mit Repellents (z.B. Nobite®, Autan®) eingesprüht werden. Sandfliegen stechen mit Vorliebe in die dünne Haut des Gesichtes, Nacken, Knöchel und Hände, die dazu häufig unbedeckt ist.

Schwangere werden wesentlich häufiger von diesen Stechmücken attackiert als andere Personen und sollten deshalb unbedingt Präventionsmaßnahmen ergreifen. Sandfliegen werden von Kohlendioxid und Duftstoffen des menschlichen Körpers besonders angezogen.

8 Diagnose

Klinisch anhand der kutanen Veränderungen ist an Leishmaniose zu denken, besonders bei Aufenthalt in den Endemiegebieten, aber auch einfach nur bei Kontakt zu Tieren wie Hunden und Nagern, die aus diesen Gebieten mitgebracht wurden.

Goldstandard der Diagnostik ist die Knochenmarkspunktion mit mit Nachweis der intrazellulären Parasiten. Durch diese Methode kann der Erreger optisch sichtbar gemacht werden.

Der direkte Nachweis der promastigoten begeißelten Leishmanien kann durch Giemsa-Färbung aus dem Abstrich einer kutanen Läsion erfolgen. Ebenfalls wird die (PCR) in der Identifizierung der Leishmanien-DNA eingesetzt.

Indirekt kann der Nachweis der intrazellularen amastigoten unbegeißelten Leishmanien in Makrophagen mit Immunfluoreszenz-Antikörpern erfolgen. Eine serologische Differenzierung der einzelnen Leishmanienarten ist nicht möglich, Kreuzreaktionen mit Trypanosomen sind zu erwarten. Im Serum kommt es bei bestimmten Formen der Leishmaniose (Leishmaniose Kala Azar) unspezifisch zu einer Hypergammaglobulinämie, Anämie und Panzytopenie.

9 Therapie

Die Therapie richtet sich nach den jeweiligen Läsionen. Bewährt haben sich lokale Hyperthermie und die Pharmakotherapie, nicht jedoch die Kryotherapie der Läsionen. .

9.1 Kutane Leishmaniose

  • Gabe von Glucantime® (5-wertiges Antimon), als 3-5 infiltrative periläsionale und in den Grund des Ulcus gerichtete Injektionen mit insgesamt 6 ml in 3-7 tägigem Abstand
  • alternativ Salbenbehandlung mit 15 % Paromomycinsulfat (Aminosidin®) + 12 % Methylbenzathonium durchführen
  • Südamerikanische Formen sind empfindlich gegen Ketoconazol (z.B. Nizoral®) 10 mg/kg KG, p.o. über 30 Tage

9.2 Mukokutane Leishmaniose

  • Glucantime® 20 mg/kg KG i.v. in 2 Anwendungen, im Abstand von 28 Tagen
  • alternativ Miltefosin (Impavido®), 1,5 mg bis 2,5 mg/kg KG, p.o., verteilt über 3 Dosen pro Tag, für 25-30 Tage.

9.3 Viszerale Leishmaniose

  • Glucantime 20 mg/kg KG i.v. in 2 Anwendungen, im Abstand von 28 Tagen
  • alternativ Miltefosin, 1,5 mg bis 2,5 mg/kg KG, p.o., verteilt über 3 Dosen pro Tag, für 25-30 Tage; alternativ liposomales Amphotericin B (AmBisome®), 2 mg - 5 mg/kg KG/Tag, i.v., für 10 Tage (10 Tages-Gesamt-Dosis: 15-21 mg/kg KG)
  • alternativ bei im Sudan vorkommenden Leishmanien: Glucantime + liposomales Amphotericin B) , 20 mg / kg KG i.v. in 2 Anwendungen, im Abstand von 28 Tagen + Paromomycinsulfat 14 mg / kg KG p.o. oder Pentamidin, 4 mg/kg KG, p.o., 3 mal pro Woche (insgesamt 15-30 Dosen)

Weitere Therapieversuche sind beschrieben mit Metronidazol, Cotrimoxazol und Rifampicin. Diese Substanzen greifen allerdings in die Proteinbiosynthese der Prokaryoten ein, nicht in die der Eukaryoten.

10 Therapeutischer Ausblick

Die amastigote unbegeisselte Form der Leishmanien überlebt in den dendritischen Langerhans'schen Zellen der Haut und den Makrophagen und ist damit der körpereigenen Abwehr nicht zugänglich.

Es hängt vom Immunstatus der Makrophagen und des Wirtes ab, ob die Leishmanien-Zellmembranen in kleine Antigene von weniger als 20 Aminosäuren zerkleinert werden, die dann von den MHC-II-Rezeptor dieser Makrophagen oder dendritischen Hautzellen den immunkompetenten T-Helfer-Zellen präsentiert werden können. Erst dann ist eine wirksame, körpereigene Abwehr der Leishmanien möglich.

Von den Brucellen, die auch in den Makrophagen überleben, ist bekannt, dass Membranlysate, die subkutan verabreicht werden, zu einer Stimulierung der zellulären und dann auch humoralen Abwehr, nicht nur gegen Brucellen führen. Bei den Leishmanien bleibt abzuwarten, ob immunstimulatorische Massnahmen dieser Art Erfolg haben werden.

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