Somatische Belastungsstörung

In der ICD-11 bildet die somatische Belastungsstörung (6C20) zusammen mit der Körperintegritätsdysphorie (6C21) die Gruppierung "Disorders of bodily distress or bodily experience".^[1] Sie ersetzt die somatoformen Störungen der ICD-10 (F45) sowie weitgehend die Neurasthenie (F48.0). Die Hypochondrie wird in der ICD-11 den Zwangsstörungen und verwandten Störungen zugeordnet (6B23).^[1][2] In Deutschland wird für Kodierung und Abrechnung weiterhin die ICD-10-GM verwendet.^[3]

Im Deutschen wird auch die DSM-5-Diagnose "somatic symptom disorder" als somatische Belastungsstörung bezeichnet. Beide Konzepte sind eng verwandt, aber nicht identisch. Eine Gemeinsamkeit ist, dass nicht mehr zwischen medizinisch erklärten und unerklärten Beschwerden unterschieden wird. Stattdessen müssen positive psychologische Merkmale vorliegen. Ein Unterschied liegt in der Einordnung der Hypochondrie: Im DSM-5 verbleibt sie in der Gruppe der somatischen Belastungsstörung und verwandten Störungen.^[2]

Die ICD-11-Diagnose ist zudem vom Forschungskonzept des Bodily Distress Syndrome nach Fink abzugrenzen, das trotz ähnlicher Bezeichnung anders definiert ist.

Zur Häufigkeit liegen je nach Erhebungsinstrument und Setting unterschiedliche Schätzungen vor. In medizinischen Versorgungssettings sind die Raten deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung. In großen Bevölkerungsstudien der World Mental Health Survey Initiative erfüllten Frauen etwa doppelt so häufig wie Männer die Kriterien der somatischen Belastungsstörung.^[4]

Die Entstehung der somatischen Belastungsstörung gilt als multifaktoriell. Beschrieben werden biologische, psychologische und soziale Einflussfaktoren, die sich gegenseitig verstärken können. Dazu zählen eine individuelle Vulnerabilität, frühere Belastungen, Stressoren, ungünstige Bewertungs- und Verarbeitungsmuster sowie soziale Bedingungen.^[5]

Pathogenetisch werden vor allem zentrale Verstärkungsmechanismen angenommen. Körperliche Signale werden verstärkt wahrgenommen, als bedrohlicher bewertet und anhaltend gedanklich und emotional verarbeitet. Dadurch können Aufmerksamkeitsfokussierung, Symptomverstärkung und eine Chronifizierung der Beschwerden begünstigt werden. Diese Befunde stützen ein biopsychosoziales Modell der Störung.^[5]

Die klinischen Merkmale der somatischen Belastungsstörung umfassen:^[1]

• Symptome: Typisch sind mehrere Körpersymptome, die im Verlauf wechseln können. Gelegentlich besteht nur ein einzelnes Symptom, meist Schmerz oder Erschöpfung.
• Übermäßige Aufmerksamkeit: Angemessene Untersuchungen und Rückversicherung lindern die Aufmerksamkeit nicht.
• Beeinträchtigte Funktionsfähigkeit: Symptome, Belastung und gedankliche Beschäftigung beeinträchtigen den Alltag zumindest teilweise. Beispiele sind Spannungen in Beziehungen, verminderte Leistungsfähigkeit oder der Verzicht auf Freizeitaktivitäten.

Für funktionelle Körperbeschwerden nennt die S3-Leitlinie folgende Hinweise auf einen schwereren Verlauf:^[6]

• mehrere oder anhaltende Beschwerden
• dysfunktionale Gedanken, z.B. Katastrophisieren oder hohe gesundheitsbezogene Angst
• ausgeprägtes Schon- und Vermeidungsverhalten oder hohe Inanspruchnahme
• psychosoziale Belastung und psychische Komorbidität
• deutlich reduzierte Funktionsfähigkeit
• iatrogene Chronifizierung durch unnötige Diagnostik und Therapie

Die Symptome bestehen anhaltend, d.h. an den meisten Tagen über einen Zeitraum von mindestens mehreren Monaten.^[1]

Die Diagnose kann auch neben einer körperlichen Erkrankung gestellt werden. Die Aufmerksamkeit muss dann gemessen an Art und Verlauf dieser Erkrankung deutlich übermäßig sein.^[1] Diese Klausel soll verhindern, dass Menschen mit nachvollziehbaren Beschwerden fälschlich eine psychische Diagnose erhalten.^[2]

Für funktionelle Körperbeschwerden empfiehlt die S3-Leitlinie eine systematische, gestufte und nicht redundante Diagnostik mit dem Ziel, abwendbar gefährliche Verläufe auszuschließen.^[6]

Die ICD-11 unterscheidet folgende Schweregrade:^[1]

• 6C20.0 leicht: übermäßige Aufmerksamkeit für die Symptome, ohne dass die Person von ihnen eingenommen ist (z.B. höchstens 1 Stunde pro Tag). Es besteht keine wesentliche Funktionsbeeinträchtigung.
• 6C20.1 mittelgradig: anhaltende Beschäftigung mit den Symptomen (z.B. mehr als 1 Stunde pro Tag), typischerweise mit häufigen Arztbesuchen. Die Funktionsfähigkeit ist mäßig beeinträchtigt.
• 6C20.2 schwer: Die Symptome können zum Mittelpunkt des Lebens werden, typischerweise mit ausgedehnten Kontakten zum Gesundheitssystem. Es besteht eine schwere Funktionsbeeinträchtigung.
• 6C20.Z: nicht näher bezeichnet

Abzugrenzen sind:

• Hypochondrie
• körperdysmorphe Störung
• dissoziative Störungen
• chronisches Fatigue-Syndrom, myalgische Enzephalomyelitis und postvirales Fatigue-Syndrom

Bei funktionellen Körperbeschwerden sind psychische Komorbiditäten zu berücksichtigen, insbesondere Depressionen, Angststörungen, Suchterkrankungen, Traumafolgestörungen und Persönlichkeitsstörungen.^[6][7]

Es wird ein gestuftes Vorgehen in drei Phasen empfohlen: initiale Grundversorgung, erweiterte Grundversorgung sowie multimodale Behandlung bzw. Psychotherapie.^[6]

• Beziehung und Erklärung: Die Beschwerden werden ernst genommen und als glaubwürdig anerkannt. Gemeinsam mit dem Patienten wird ein biopsychosoziales Erklärungsmodell erarbeitet.
• Aktivierung: Körperliche Aktivierung gilt als zentrale Therapiemaßnahme.
• Psychotherapie: Sie ist v. a. zu erwägen bei relevanten psychosozialen Belastungen, psychischer Komorbidität, dysfunktionalen Krankheitsannahmen, starker Beeinträchtigung oder einer anhaltend schwierigen Behandlungsbeziehung. Genannt werden (kognitive) Verhaltenstherapie, psychodynamische Psychotherapie und Hypnotherapie.^[6]
• Medikamente: Sie gelten als passive, in der Regel vorübergehende Begleitmaßnahmen. Psychopharmaka werden nur zur vorübergehenden Symptomlinderung, bei bestimmten Schmerzsyndromen oder bei psychischer Komorbidität empfohlen.^[7] Opioide, Cannabis-Präparate und Benzodiazepine sind bei rein funktionellen Beschwerden nicht indiziert.^[6]