Nadeldekompression

Die einzige Indikation ist der klinisch diagnostizierte Spannungspneumothorax. Die Diagnose wird rein klinisch gestellt, eine bildgebende Diagnostik darf die Therapie nicht verzögern.^[1]

Bei wachen, spontan atmenden Patienten stehen Atemnot, Hypotonie und Tachykardie im Vordergrund, ergänzt durch Thoraxschmerz, Tachypnoe und ein abgeschwächtes Atemgeräusch. Eine gestaute Halsvene und ein Hautemphysem treten seltener auf.^[1] Bei beatmeten Patienten manifestieren sich respiratorische und kreislaufwirksame Zeichen meist früher und gleichzeitig, typischerweise als abgeschwächtes Atemgeräusch mit Hypotonie sowie stark erhöhten Beatmungsdrücken.^[1]

Verwendet wird eine Thoraxpunktionsnadel. Ist diese nicht verfügbar, kann alternativ eine großlumige, ausreichend lange Venenverweilkanüle verwendet werden. Die Nadellänge ist entscheidend für den Erfolg. Die Pleurapenetration scheitert in etwa einem Drittel der Fälle aufgrund mangelnder Nadellänge, wobei sich das Risiko mit zunehmender Nadellänge um rund 7,8 % pro Zentimeter reduzierte. Daher ist eine Kanülenlänge von etwa 7 cm empfohlen, da kürzere Standardkanülen insbesondere bei adipösen Patienten die Thoraxwand häufig nicht durchdringen.^[2]

Es gibt zwei etablierte Zugangswege:

• 2. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie (Monaldi-Position)
• 5. Interkostalraum zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie (Bülau-Position).

Die Thoraxwand ist an den axillären Zugängen im Mittel dünner als an der Medioklavikularlinie, gleichzeitig wurde dort in der Metaanalyse eine höhere Verletzungsrate benachbarter Strukturen beobachtet.^[2] Auf der linken Seite wird wegen der Nähe zum Herzen der Zugang über die Medioklavikularlinie als sicherer eingeschätzt.^[2] Die deutsche S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung spricht bewusst keine Präferenz für einen der beiden Punktionsorte aus.^[1]

Nach Hautdesinfektion wird die Kanüle senkrecht zur Thoraxwand am Oberrand der unteren Rippe des gewählten Interkostalraums eingestochen, um eine Verletzung des am Unterrand der oberen Rippe verlaufenden Interkostalgefäßbündels zu vermeiden. Ein hörbarer Luftaustritt beim Erreichen des Pleuraraums bestätigt die korrekte Lage. Anschließend wird die Metallnadel zurückgezogen und der Kunststoffkatheter belassen, um eine erneute Ansammlung von Luft im Pleuraraum abzuleiten.

Im prähospitalen Bereich wird alternativ die Fingerthorakostomie eingesetzt. Ein systematisches Review fand für beide Techniken vergleichbare Erfolgsraten, jedoch eine höhere Komplikationsrate bei der Nadeldekompression (13,7 %) gegenüber der Fingerthorakostomie (4,8 %). Belastbare vergleichende Studien fehlen jedoch weitgehend.^[3]

Die Nadeldekompression ist keine definitive Versorgung, sondern entlastet nur kurzzeitig die Spannungskomponente. Im Anschluss muss daher immer eine chirurgische Eröffnung des Pleuraspalts mittels Minithorakotomie und ggf. Anlage einer Thoraxdrainage erfolgen.

Fehllagen der Kanüle können zu Verletzungen von Lunge, Perikard oder großen Gefäßen führen; dokumentiert sind unter anderem eine Pulmonalarterienverletzung mit operativer Versorgung und ein iatrogenes Pneumoperikard nach Nadeldekompression.^[4] Zudem neigt der dünne Katheter dazu, rasch zu verstopfen oder abzuknicken.