Leberruptur

Sowohl stumpfe Bauchtraumata, wie z.B. ein Verkehrsunfall, Schläge, Sturz aus großer Höhe, als auch perforierende Verletzungen (Schuss, Messerstich) können eine Leberruptur verursachen. Des Weiteren kann eine Leberruptur auch als Komplikation von Erkrankungen, z.B. des HELLP-Syndroms, auftreten.

Nach dem auslösenden Trauma kommt es zu:

• Schmerzen im rechten Oberbauch, ggf. mit Ausstrahlung in die rechte Schulter
• Abwehrspannung
• Leukozytose
• Temperaturanstieg

Die Hauptkomplikation einer Leberruptur ist der Blutverlust aufgrund von rupturierten intrahepatischen Blutgefäßen, was sowohl zum Leberhämatom als auch zum Hämatoperitoneum und zum hämorrhagischen Schock führen kann.

Weitere Komplikationen sind:

• Gallengangsfisteln
  • zur Peritonealhöhle, die zu einer galligen Peritonitis führen
  • zur Arteria hepatica propria, bei denen es zur Hämobilie mit koagelbedingtem Verschlussikterus, Hämatochezie oder Meläna kommen kann
  • zur Vena portae hepatis oder den Venae hepaticae (selten). Dies führt zu einer Bilhämie mit massivem Ikterus und Gallensäurenanstieg im Blut.^[1]
• Leberzellnekrosen und sekundäre intrahepatische oder subphrenische Abszedierungen

Im Rahmen der Akutdiagnostik erfolgt eine Sonografie, bei der Einblutungen ins Parenchym, Kapselrisse mit fehlender Abgrenzbarkeit des Leberrandes sowie freie Flüssigkeit im Morrison-Pouch auffallen. In der Multislice-CT erkennt man bei einer Leberruptur Parenchymeinblutungen und -defekte, Kapseldefekte und -hämatome sowie eventuell Kontrastmittel-Extravasationen.

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Bei Verdacht auf eine Gallengangsfistel kann im Verlauf eine ERC oder eine Angiografie erfolgen.

Je nach Art und Ausprägung des Traumas und der Symptomatik (insbesondere bei hämodynamisch instabilen Patienten und ausgedehnter Blutung) ist ggf. eine explorative Laparotomie notwendig.

Die Schweregradeinteilung von Leberrupturen erfolgt analog zur Einteilung von Leberverletzungen (nach Moore oder nach der AAST-Klassifikation).

Konservative Therapie

Zunächst erfolgt eine Kreislaufstabilisierung des Patienten. Bei kreislaufstabilen Patienten kann bis Grad II ein konservatives Vorgehen mit intensivmedizinischer Überwachung und sonografischer Kontrolle erfolgen.

Operative Therapie

Insbesondere bei Kreislaufinstabilität und/oder ausgedehnter Leberverletzung muss chirurgisch behandelt werden. Die wichtigsten Ziele in der notfallmäßigen Versorgung sind die Kontrolle von Blutungen und Gallelecks.

Bei massiven Blutungen wird initial das Pringle-Manöver zur Gefäßunterbindung angewendet. Im Falle ausgeprägter Lazerationen kommt das Packing zum Einsatz, bei dem die Leber mit Bauchtüchern komprimiert wird, um die Blutung zu stoppen. Anschließend erfolgen Parenchymversiegelungen mittels Fibrinkleber oder Hämostatika und Gefäßrekonstruktionen. Größere Risse und Perforationen werden mittels Naht verschlossen. Nekrotische Anteile der Leber müssen reseziert werden. Bei Gallengangsverletzungen ist eine Drainage erforderlich. Ein reiner Kapseldefekt kann durch eine Kapselnaht versorgt werden.

• Coccolini et al. WSES expert panel. Liver trauma: WSES 2020 guidelines World J Emerg Surg. 2020
• Schumpelick, Operationsatlas Chirurgie, 3. Auflage, Thieme, 2009