Kompartmentsyndrom

Nach dem zeitlichen Verlauf werden unterschieden:

• akutes Kompartmentsyndrom: unabhängig von der Ursache ein chirurgischer Notfall
• chronisches belastungsinduziertes Kompartmentsyndrom (CECS): reversible, belastungsabhängige Druckerhöhung mit Beschwerden, die in Ruhe nachlassen^[1]

Nach der betroffenen Körperregion unterscheidet man das Extremitätenkompartmentsyndrom, das abdominelle Kompartmentsyndrom und das orbitale Kompartmentsyndrom. Weitere Sonderformen betreffen unter anderem das Gesäß und die Hand.^[2]

Das abdominelle Kompartmentsyndrom ist definiert als intraabdomineller Druck über 20 mmHg mit neu aufgetretener Organfunktionsstörung.^[3] Das orbitale Kompartmentsyndrom ist eine ophthalmologische Notfallsituation mit rascher Gefährdung des Visus.^[4]

Akute Kompartmentsyndrome der Extremitäten entstehen überwiegend nach Traumata. Rund drei Viertel der Fälle treten bei Frakturen langer Röhrenknochen auf, insbesondere bei Tibiaschaft- und Unterarmfrakturen, sowie bei Quetschungen.^[5] Weitere Ursachen sind:

• zu enge zirkuläre Gipse oder Verbände
• Lagerungsschäden bei längerer Immobilisation, z.B. bei Bewusstlosigkeit oder während einer Narkose
• Verbrennungen, insbesondere drittgradige zirkuläre Verbrennungen mit ausgeprägter Narbenbildung (Eschar)
• Reperfusion eines ischämischen Gewebes, z.B. nach Revaskularisation eines arteriellen Gefäßverschlusses
• iatrogene Ursachen, z.B. Paravasate oder Blutungen unter Antikoagulation
• intensive muskuläre Belastung bei Sportlern oder langen Märschen (akutes belastungsinduziertes Kompartmentsyndrom)
• selten Schlangenbisse durch Vipern; hier ist eine ausgeprägte Schwellung jedoch häufiger als ein echtes Kompartmentsyndrom

Das orbitale Kompartmentsyndrom entsteht meist durch eine retrobulbäre Blutung nach Trauma, insbesondere bei Mittelgesichtsfrakturen, oder nach Operationen. Ein abdominelles Kompartmentsyndrom tritt in der Intensivmedizin unter anderem nach Aortenchirurgie, bei schwerer Pankreatitis oder nach massiver Volumentherapie auf.

Durch Schwellung oder Einblutung innerhalb einer wenig dehnbaren Muskelloge steigt der Gewebedruck. Übersteigt er den Druck im Kapillar- und Venolenbett, kollabieren diese Gefäße. Der venöse Abstrom wird behindert, das Ödem nimmt zu und der Druck steigt weiter an (Circulus vitiosus).

Die resultierende Ischämie betrifft vor allem die Mikrozirkulation. Der arterielle Zufluss in den großen Gefäßen bleibt meist erhalten, da der Kompartmentdruck den arteriellen Druck in der Regel nicht erreicht. Nervengewebe reagiert früh mit Funktionsstörungen. Im Tourniquet-Modell toleriert Muskelgewebe eine Ischämie von 6–8 Stunden. Nach Trauma können Muskelnekrosen jedoch deutlich früher auftreten.^[5]

Leitsymptom ist ein unverhältnismäßig starker Schmerz, der durch übliche Analgetika kaum beeinflussbar ist. Er verstärkt sich typischerweise bei passiver Dehnung der Muskulatur der betroffenen Loge. Weitere Zeichen sind:

• Spannungsgefühl und prall-harte Loge bei Palpation
• Sensibilitätsstörungen (Taubheitsgefühl, Parästhesien) im Versorgungsgebiet der durch die Loge ziehenden Nerven
• im Verlauf motorische Ausfälle bis zur Parese

Erhaltene periphere Pulse schließen ein Kompartmentsyndrom nicht aus. Pulslosigkeit, Blässe und Lähmung sind Spätzeichen.^[5][6] Am häufigsten betroffen sind Unterschenkel (insbesondere die Extensorenloge) und Unterarm, seltener Oberschenkel, Gesäß, Hand und Fuß.

Cave: Bei sedierten, intubierten oder regionalanästhesierten Patienten fehlt das Leitsymptom Schmerz. Hier sind engmaschige Kontrollen und gegebenenfalls Druckmessungen erforderlich.

Die Diagnose wird primär anhand von Anamnese und klinischer Untersuchung gestellt. Bei gefährdeten Patienten sind regelmäßige klinische Verlaufskontrollen erforderlich.^[6]

Bei unklarem Befund oder eingeschränkter klinischer Beurteilbarkeit kann eine wiederholte oder kontinuierliche invasive Kompartmentdruckmessung erfolgen. Der Kompartmentdruck liegt physiologisch bei etwa 0–10 mmHg.

Entscheidend ist der Perfusionsdruck ΔP, also die Differenz zwischen diastolischem Blutdruck und Kompartmentdruck. Ein ΔP unter 30 mmHg gilt als kritisch.^[7][8] Absolute Druckwerte über 30 mmHg werden häufig als pathologisch angesehen, sind als alleiniges Kriterium jedoch weniger aussagekräftig als ΔP. Bei klinisch eindeutigem Kompartmentsyndrom darf die Druckmessung die Fasziotomie nicht verzögern.

Beim chronischen belastungsinduzierten Kompartmentsyndrom erfolgt die Druckmessung vor und nach Belastung.^[1]

Laborchemisch dienen Kreatinkinase, Myoglobin, Kalium und Kreatinin der Erfassung einer Rhabdomyolyse und ihrer Folgen. Für die Diagnosestellung sind sie nicht geeignet.

Klinisch relevante Differentialdiagnosen des akuten Kompartmentsyndroms sind:

• akute arterielle Verschlüsse und Gefäßverletzungen
• tiefe Venenthrombosen
• Weichteilinfektionen, insbesondere die nekrotisierende Fasziitis
• isolierte Nervenläsionen
• ausgeprägte traumatische Weichteilschwellungen ohne Druckerhöhung^[9]

Bereits bei Verdacht werden sofort konservative Maßnahmen ergriffen:

• Spaltung aller zirkulären Verbände und Gipse bis auf die Haut
• Lagerung der Extremität auf Herzniveau
• Vermeidung einer Hypotonie

Cave: Hochlagerung über Herzniveau und Kühlung senken die Gewebeperfusion und sind beim akuten Kompartmentsyndrom kontraindiziert.

Die Therapie der Wahl ist die frühzeitige, großzügige Dermatofasziotomie mit vollständiger Längsspaltung aller betroffenen Kompartimente. Sie sollte innerhalb von 8 Stunden nach Diagnosestellung erfolgen, bei eindeutiger Klinik und deutlich erhöhtem Kompartmentdruck möglichst innerhalb einer Stunde. Am Unterschenkel werden über zwei Inzisionen alle vier Logen entlastet.^[5] Die Wunden werden zunächst offen behandelt, häufig mit einer Vakuumtherapie. Nach Abschwellung erfolgt eine Sekundärnaht oder Spalthauttransplantation.

Bei verschleppten Kompartmentsyndromen mit bereits eingetretener Muskelnekrose ist die späte Fasziotomie mit einem hohen Infektionsrisiko verbunden. Hier wird individuell entschieden, gegebenenfalls auch für ein konservatives Vorgehen.^[5]

Zu den im Expertenkonsens empfohlenen konservativen Maßnahmen gehören die Vermeidung beschwerdeauslösender Aktivitäten sowie eine gezielte Gang- bzw. Laufschulung. Bei Therapieversagen kann eine elektive Fasziotomie erfolgen.^[1]

Beim orbitalen Kompartmentsyndrom erfolgt notfallmäßig eine laterale Kanthotomie mit Kantholyse. Beim abdominellen Kompartmentsyndrom wird nach Ausschöpfen konservativer Maßnahmen eine dekompressive Laparotomie durchgeführt.^[5]

Fasziotomie eine Woche nach Anbringen eines Hauttransplantats

Die Prognose hängt entscheidend vom Zeitpunkt der Dekompression ab. Bei verzögerter Behandlung drohen:

• ischämische Muskelnekrosen mit Rhabdomyolyse, Hyperkaliämie und akutem Nierenversagen
• bleibende Nervenschäden und Kontrakturen, z.B. die Volkmann-Kontraktur am Unterarm
• Infektionen
• im Extremfall Amputation des betroffenen Gliedmaßensegments oder Multiorganversagen