Brusterhaltende Therapie

Ziel der operativen Therapie beim Mammakarzinom ist die Tumorentfernung im Gesunden. Dabei ist eine brusterhaltende Therapie (BET) mit nachfolgender Radiotherapie der gesamten Brust bezüglich des Überlebens der alleinigen Mastektomie gleichwertig. Die BET stellt somit aktuell (2020) die Standardmethode in der operativen Behandlung des Mammakarzinoms dar. Über 50 % aller Mammakarzinome werden heutzutage auf diese Weise operiert.

Die Entscheidung, ob eine BET durchgeführt werden kann oder nicht, beruht auf der interdisziplinären Abstimmung des Operateurs mit dem Pathologen und dem Strahlentherapeuten.

Folgende Faktoren spielen bei der Entscheidung eine Rolle:

• histopathologischer Befund durch die Stanzbiopsie
• Tumorausdehnung durch klinischen Tastbefund
• Ergebnisse der Mammasonographie und Mammographie (+ ggf. MRT-Befund)
• Lokalisation des Tumors
• Brustform der Patientin
• persönliche Wünsche und Vorstellungen der Patientin

Der semizirkuläre Hautschnitt entlang der Hautspaltlinien erfolgt in der Regel über dem Tumor selbst. Liegt der Tumor im Bereich der Brustwarze kann er mittels eines Areolarandschnittes entfernt werden. Bei subkutan liegenden Tumoren bzw. bei Infiltration der Kutis kann eine kleine Hautspindel mitreseziert werden.

Die eigentliche lokale Tumorentfernung kann mittels folgender Modifikationen erfolgen:

• Tumor- oder Lumpektomie: Entfernung des Tumors unter Mitnahme des umgebenden gesunden Gewebes (0,5 – 1 cm)
• Weite Exzision: Mitnahme eines im Vergleich zur Lumpektomie größeren Anteils gesunden Gewebes (> 1 cm)
• Segmentresektion: Resektion des Tumors mit einem Teil der Haut, der Mamille und der Faszie des Musculus pectoralis major
• Quadrantektomie: Segmentresektion, die den gesamten Quadranten umfasst.

Makroskopisch sollten die Resektionsränder dabei mindestens 0,5 - 1 cm im Gesunden liegen. Das Operationspräparat wird anschließend histologisch durch den Pathologen auf tumorfreie Randzonen untersucht. Ist der Sicherheitssaum in der endgültigen histologischen Untersuchung gegeben und somit kein Tumorgewebe im Resektionsrand nachweisbar, spricht man von einer R0-Resektion. Falls die Tumorausschneidung nach mehrmaliger Nachresektion weiterhin unvollständig sein sollte, ist die Indikation für die BET nicht mehr gegeben, sodass eine Mastektomie inidiziert ist.

Darüber hinaus erfolgt durch einen zweiten Schnitt die Resektion der Lymphknoten aus der Achselhöhle. Postoperativ ist weiterhin die Bestrahlung des Restparenchyms der Brust obligater Bestandteil der BET.

Bei folgenden Indikationen ist die Durchführung einer BET möglich:

• lokal begrenzte Mammakarzinome: Duktales Carcinoma in situ (DCIS) und Lobuläres Carcinoma in situ (LCIS)
• invasives Mammakarzinom mit günstiger Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen
• invasives Karzinom mit intraduktaler Begleitkomponente (Resektionsränder im Gesunden)

Beachte: Die Muskulatur und Haut darf dabei nicht infiltriert sein. Ausnahme ist eine Hautinfiltration, bei der eine spindelförmige Resektion möglich ist.

• Multizentrisches Karzinom
• Inflammatorisches Mammakarzinom
• ausgedehnte Lymphangiosis carcinomatosa
• diffuse ausgedehnte Mikroverkalkungen in der Mammographie
• ausgedehntes assoziiertes intraduktales Karzinom > 4- 5 cm
• inkomplette Tumorentfernung auch nach Nachresektion
• Unmöglichkeit einer Strahlentherapie: Patient kann nicht flach liegen, Arm nicht abduzieren, Lupus erythematodes
• Ablehnung einer Nachbestrahlung durch die Patientin
• Wunsch der Patientin für die Durchführung einer Mastektomie

• Kreienberg et al.: Management des Mammakarzinoms, Springer Verlag, 3. Auflage, 2006
• Regierer: Mammakarzinom: Manual Diagnostik und Therapie, Deutscher Ärzte-Verlag, 2005
• Wacker, Sillem et al.: Therapiehandbuch Gynäkologie und Geburtshilfe, Springer Verlag, 2007