Automatisierte perkutane lumbale Diskektomie
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Synonyme: Automatisierte perkutane Diskektomie, APLD, automatisierte perkutane Nukleotomie
Englisch: Automated Percutaneous Lumbar Discectomy
Definition
Die automatisierte perkutane lumbale Diskektomie, kurz APLD, ist ein minimalinvasives Verfahren zur perkutanen Entfernung von Bandscheibengewebe im Bereich der Lendenwirbelsäule. Ziel des Eingriffs ist die intradiskale Druckreduktion und damit die indirekte Entlastung neuraler Strukturen bei ausgewählten Patienten mit symptomatischem lumbalem Bandscheibenvorfall.
Das Verfahren erfolgt über einen perkutanen Zugang unter bildgebender Kontrolle. Mithilfe eines speziellen motorisierten Schneid- und Aspirationssystems werden Anteile des Nucleus pulposus mechanisch entfernt.
Im Gegensatz zur offenen oder mikrochirurgischen Diskektomie wird das Bandscheibengewebe bei der klassischen APLD überwiegend aus dem Inneren der Bandscheibe entfernt, ohne den Spinalkanal direkt chirurgisch zu eröffnen.
Hintergrund
Die automatisierte perkutane lumbale Diskektomie wurde in den 1980er-Jahren als minimalinvasive Alternative zur konventionellen chirurgischen Behandlung lumbaler Bandscheibenvorfälle entwickelt.
Das Verfahren basiert auf dem Prinzip der perkutanen Nukleotomie und wurde insbesondere durch die Einführung automatisierter Schneid- und Aspirationsinstrumente technisch weiterentwickelt.
Die ursprüngliche Zielsetzung bestand darin, die operative Gewebetraumatisierung zu reduzieren, die paravertebrale Muskulatur zu schonen und eine schnellere postoperative Mobilisation zu ermöglichen.
Mit der Weiterentwicklung mikrochirurgischer und endoskopischer Operationsverfahren hat die klassische APLD an klinischer Bedeutung verloren.
Anatomische Grundlagen
Die Bandscheibe (Discus intervertebralis) besteht aus dem zentral gelegenen Nucleus pulposus, dem umgebenden Anulus fibrosus sowie den angrenzenden knorpeligen Endplatten.
Der Nucleus pulposus besitzt einen hohen Wassergehalt und ermöglicht durch seine viskoelastischen Eigenschaften die gleichmäßige Verteilung axialer Druckbelastungen.
Der Anulus fibrosus besteht aus konzentrisch angeordneten Kollagenlamellen und gewährleistet die mechanische Stabilität der Bandscheibe.
Bei degenerativen Veränderungen können strukturelle Schädigungen des Anulus fibrosus auftreten, wodurch Bandscheibengewebe nach dorsal oder dorsolateral verlagert werden kann.
Eine solche Verlagerung kann zu einer mechanischen Kompression spinaler Nervenwurzeln führen. Zusätzlich können entzündliche Mediatoren aus dem Bandscheibengewebe zur Entstehung radikulärer Schmerzen beitragen.
Wirkprinzip
Die APLD beruht auf dem Prinzip der intradiskalen Dekompression.
Durch die mechanische Entfernung von Anteilen des Nucleus pulposus soll das Volumen des Bandscheibeninneren reduziert werden.
Die angestrebte Drucksenkung innerhalb der Bandscheibe kann bei einem geeigneten, nicht sequestrierten Bandscheibenvorfall zu einer verminderten Vorwölbung des Bandscheibengewebes führen.
Dadurch soll die mechanische Belastung angrenzender neuraler Strukturen reduziert werden.
Die APLD bewirkt jedoch keine unmittelbare Entfernung frei im Spinalkanal gelegener Bandscheibenfragmente. Ihre Wirksamkeit ist deshalb wesentlich von der Morphologie des Bandscheibenvorfalls abhängig.
Indikationen
Die automatisierte perkutane lumbale Diskektomie kommt grundsätzlich nur bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit einem symptomatischen lumbalen Bandscheibenvorfall in Betracht.
Zu den klassischen Auswahlkriterien gehören:
- Klinisch relevante lumbale Radikulopathie mit korrespondierendem bildgebendem Befund
- Enthaltener, nicht sequestrierter Bandscheibenvorfall
- Persistierende radikuläre Beschwerden trotz adäquater konservativer Therapie
- Fehlende dringliche Indikation zur offenen chirurgischen Dekompression
- Geeignete anatomische Zugangsverhältnisse
Die Indikationsstellung erfordert eine sorgfältige klinische und bildgebende Beurteilung.
Aufgrund der begrenzten Evidenz für einen zuverlässigen klinischen Zusatznutzen besitzt die klassische APLD heute keinen etablierten Stellenwert als routinemäßiges Standardverfahren zur Behandlung lumbaler Bandscheibenvorfälle.
Kontraindikationen
Zu den wesentlichen Kontraindikationen beziehungsweise Ausschlusskriterien gehören:
- Cauda-equina-Syndrom
- Progrediente oder hochgradige neurologische Ausfälle mit dringlicher Dekompressionsindikation
- Freie Bandscheibensequester
- Ausgeprägte knöcherne Spinalkanalstenose als wesentliche Ursache der Beschwerden
- Spondylodiszitis oder andere Infektionen im Operationsgebiet
- Nicht ausreichend korrigierte Gerinnungsstörungen
- Fehlende Übereinstimmung zwischen klinischer Symptomatik und bildgebendem Befund
Eine ausgeprägte Bandscheibendegeneration, relevante segmentale Instabilität oder ungünstige Zugangsverhältnisse können die Eignung des Verfahrens zusätzlich einschränken.
Durchführung
Präoperative Vorbereitung
Vor dem Eingriff erfolgen eine ausführliche Anamnese, eine neurologische Untersuchung und die Auswertung einer aktuellen bildgebenden Diagnostik, in der Regel einer Magnetresonanztomographie der Lendenwirbelsäule.
Dabei werden insbesondere die Lokalisation und Morphologie des Bandscheibenvorfalls sowie mögliche alternative Ursachen der Beschwerden beurteilt.
Der Eingriff kann unter Lokalanästhesie mit gegebenenfalls ergänzender Sedierung durchgeführt werden.
Perkutaner Zugang
Der Zugang zur betroffenen Bandscheibe erfolgt typischerweise über einen posterolateralen Punktionsweg.
Unter fluoroskopischer Kontrolle wird eine Punktionskanüle in die Bandscheibe vorgeschoben.
Dabei müssen die anatomischen Verhältnisse berücksichtigt werden, um eine Verletzung neuraler, vaskulärer und viszeraler Strukturen zu vermeiden.
Entfernung des Bandscheibengewebes
Nach korrekter Positionierung wird ein spezielles automatisiertes Schneid- und Aspirationsinstrument in die Bandscheibe eingebracht.
Das Instrument ermöglicht die mechanische Zerkleinerung und gleichzeitige Aspiration von Nucleus-pulposus-Gewebe.
Die Gewebeentfernung erfolgt kontrolliert und in begrenztem Umfang, um eine intradiskale Druckreduktion zu erreichen.
Eine direkte Darstellung oder Entfernung des komprimierenden Bandscheibenmaterials im Spinalkanal erfolgt bei der klassischen APLD nicht.
Postoperative Versorgung
Nach Abschluss des Eingriffs wird das Instrumentarium entfernt und die Punktionsstelle versorgt.
Es folgen eine klinische und neurologische Kontrolle sowie eine an den individuellen Befund angepasste Mobilisation.
Bei unkompliziertem Verlauf ist eine frühzeitige Mobilisation möglich.
Die weitere Nachbehandlung richtet sich nach der Symptomatik, dem neurologischen Befund und den ärztlichen Empfehlungen.
Vorteile und Limitationen
Potenzielle Vorteile
Im Vergleich zu konventionellen offenen Operationsverfahren bietet die APLD prinzipiell mehrere verfahrensbedingte Vorteile:
- Geringe Weichteiltraumatisierung
- Kein routinemäßig erforderlicher offener Zugang zum Spinalkanal
- Schonung der paravertebralen Muskulatur
- Möglichkeit der Durchführung unter Lokalanästhesie
- Kurze postoperative Überwachungs- und Erholungsphase bei unkompliziertem Verlauf
Diese technischen Eigenschaften sind jedoch nicht mit einem nachgewiesenen überlegenen klinischen Behandlungsergebnis gleichzusetzen.
Limitationen
Eine wesentliche Einschränkung besteht in der indirekten Dekompression ohne gezielte Entfernung des eigentlichen komprimierenden Bandscheibenfragments.
Das Verfahren ist daher insbesondere bei sequestrierten oder ausgeprägt extrudierten Bandscheibenvorfällen ungeeignet.
Weitere Limitationen sind die eingeschränkte intraoperative Beurteilung neuraler Strukturen und die Möglichkeit einer unzureichenden Dekompression.
Komplikationen
Obwohl die APLD als minimalinvasives Verfahren konzipiert wurde, können intra- und postoperative Komplikationen auftreten.
Zu den möglichen Komplikationen gehören:
- Spondylodiszitis
- Blutungen und Hämatombildung
- Verletzungen neuraler Strukturen
- Vaskuläre oder viszerale Verletzungen
- Persistierende oder zunehmende radikuläre Beschwerden
- Unzureichende Dekompression
- Erneuter Bandscheibenvorfall
- Notwendigkeit eines sekundären chirurgischen Eingriffs
Die Häufigkeit der einzelnen Komplikationen hängt unter anderem von der Patientenselektion, der Operationstechnik und der Erfahrung des Operateurs ab.
Klinische Evidenz
Die klinische Wirksamkeit der automatisierten perkutanen lumbalen Diskektomie wurde in verschiedenen Studien untersucht.
Frühe Untersuchungen berichteten über günstige Ergebnisse bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit nicht sequestrierten lumbalen Bandscheibenvorfällen.
Die Interpretation dieser Ergebnisse ist jedoch durch methodische Einschränkungen, unterschiedliche Auswahlkriterien und heterogene Erfolgsdefinitionen begrenzt.
In einer randomisierten Vergleichsstudie von Chatterjee et al. zeigte die APLD bei Patienten mit enthaltenen lumbalen Bandscheibenvorfällen deutlich ungünstigere Behandlungsergebnisse als die mikrochirurgische Diskektomie.
Systematische Übersichtsarbeiten konnten insgesamt keine ausreichend belastbare Evidenz für eine Gleichwertigkeit oder Überlegenheit der klassischen APLD gegenüber etablierten chirurgischen Verfahren nachweisen.
Die Ergebnisse der klassischen APLD dürfen zudem nicht ohne Weiteres auf moderne endoskopische Diskektomieverfahren oder andere perkutane Dekompressionstechniken übertragen werden, da sich diese hinsichtlich des Zugangs, der Instrumentierung und des Wirkprinzips unterscheiden.
Abgrenzung zu anderen Verfahren
Mikrochirurgische Diskektomie
Bei der mikrochirurgischen Diskektomie erfolgt die gezielte Entfernung des komprimierenden Bandscheibenmaterials unter mikroskopischer Sicht.
Im Gegensatz zur APLD ermöglicht sie eine direkte Dekompression der betroffenen Nervenwurzel.
Endoskopische lumbale Diskektomie
Die endoskopische Diskektomie erfolgt über einen minimalinvasiven Zugang unter endoskopischer Visualisierung.
Abhängig von der gewählten Technik kann das Bandscheibenmaterial direkt dargestellt und entfernt werden.
Sie unterscheidet sich damit grundlegend von der klassischen automatisierten intradiskalen Gewebeaspiration.
Chemonukleolyse
Bei der Chemonukleolyse wird Bandscheibengewebe durch die intradiskale Applikation einer chemisch beziehungsweise enzymatisch wirksamen Substanz abgebaut.
Im Gegensatz dazu erfolgt die Gewebeentfernung bei der APLD mechanisch.
Perkutane Laser-Diskusdekompression
Die perkutane Laser-Diskusdekompression (PLDD) beruht auf einer laserinduzierten Verdampfung kleiner Mengen intradiskalen Gewebes.
Beide Verfahren verfolgen das Prinzip der indirekten intradiskalen Dekompression, unterscheiden sich jedoch hinsichtlich der verwendeten Energieform und der technischen Durchführung.
Stellenwert in der modernen Wirbelsäulenchirurgie
Die klassische automatisierte perkutane lumbale Diskektomie besitzt in der modernen Wirbelsäulenchirurgie nur noch eine untergeordnete Bedeutung.
Bei lumbalen Bandscheibenvorfällen ohne dringliche Operationsindikation steht zunächst häufig die konservative Behandlung im Vordergrund.
Besteht bei persistierender radikulärer Symptomatik eine geeignete Operationsindikation, kommen insbesondere mikrochirurgische und bei entsprechender Indikation endoskopische Dekompressionsverfahren zum Einsatz.
Die APLD ist von diesen Verfahren abzugrenzen und sollte aufgrund ihrer begrenzten Evidenzlage nicht als gleichwertige Standardalternative dargestellt werden.
Die deutsche S2k-Leitlinie zur Versorgung bei Bandscheibenvorfällen mit radikulärer Symptomatik sprach sich in ihrer Fassung vom 28.06.2021 gegen die Anwendung perkutaner intradiskaler Verfahren bei Bandscheibenvorfall mit Radikulopathie aus. Diese Leitlinienfassung ist inzwischen abgelaufen und wird überarbeitet.[1]
Literatur
- Onik G, Helms CA, Ginsburg L, Hoaglund FT, Morris J. Percutaneous lumbar diskectomy using a new aspiration probe. AJR Am J Roentgenol. 1985;144(6):1137–1140.
- Chatterjee S, Foy PM, Findlay GF. Report of a controlled clinical trial comparing automated percutaneous lumbar discectomy and microdiscectomy in the treatment of contained lumbar disc herniation. Spine. 1995;20(7):734–738.
- Gibson JNA, Waddell G. Surgical interventions for lumbar disc prolapse: updated Cochrane Review. Spine. 2007;32(16):1735–1747.
- Hirsch JA et al. Automated percutaneous lumbar discectomy for the contained herniated lumbar disc: a systematic assessment of evidence. Pain Physician. 2009;12(3):601–620.
- Kreiner DS et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014;14(1):180–191.