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Glioblastoma multiforme

Synonyme: Glioblastom, GBM
Englisch: glioblastoma multiforme

1 Definition

Glioblastome gehören zu den diffus infiltrierenden, hochmalignen Gliomen und sind die häufigsten hirneigenen Neoplasien. Sie zählen nach WHO-Klassifikation zu den Grad-IV-Tumoren und gehen mit einer schlechten Prognose einher.

2 Einteilung

Unterschieden werden kleinzellige und großzellige Glioblastome.

3 Ätiologie

Alle Glioblastome entstehen durch pathologische Vermehrung von veränderten Astrozyten und gehören deshalb zur Gruppe der Astrozytome. Als genetische Alterationen sind Mutationen von Tumorsuppressorgenen p53 (>30%) und p16 (>50%), Deletion auf Chromosom 10 (>60%) und 19q (25%) sowie eine EGF-Rezeptor Amplifikation (>30%) gefunden worden. Weitere genetische Merkmale sind Gegenstand aktueller Forschung.

4 Epidemiologie

Die Hälfte aller Astrozytome sind Glioblastome. Es handelt sich bei einem Anteil von 20% um den häufigsten Hirntumor überhaupt. Die meisten Patienten erkranken zwischen dem 45. und 60. Lebensjahr, allerdings können auch Jugendliche und Kinder erkranken. Das Glioblastoma multiforme ist der dritthäufigste Tumor bei Kindern unter 2 Jahren.

5 Pathophysiologie

Die Symptomatik kommt v.a. durch Kompression benachbarter Strukturen zustande. Je maligner der Tumor, desto ausgeprägter ist die Reaktion des umgebenden Parenchyms in Form eines perifokalen Ödems, das ausgeprägt raumfordernd wirkt. Bei Blutung oder Verlegung des Liquorabflusses können zudem Symptome eines Schlaganfalls oder Hydrozephalus hinzukommen.

6 Lokalisation

Die typische Lokalisation ist tief frontotemporal. Die Ausbreitung erfolgt entlang von Trakten innerhalb der weißen Substanz. Auch die Meningen und die Dura mater werden infiltriert. Metastasen außerhalb des ZNS sind selten. Innerhalb des ZNS erfolgt die Metastasierung kontinuierlich oder über den Liquor cerebrospinalis in Form so genannter Abtropfmetastasen. 3 bis 6% der Glioblastome sind primär multizentrisch. Ebenso ist es möglich, dass sich das Glioblastom von der einen Hemisphere über den Balken auf die andere Hemisphäre ausbreitet. Dieses eher seltene Bild nennt man Schmetterlingsgliom.

7 Morphologie und Histologie

Makroskopisch handelt es sich um einen heterogenen, mit Zysten durchsetzten, degenerativ veränderten Tumor mit zahlreichen Nekrosen. Mikroskopisch zeigen sich folgende Merkmale:

8 Symptomatik

Das Symptommuster ist weniger durch die Raumforderung des Tumors, sondern vor allem durch das perifokale Ödem gegeben, sodass viele Patienten nach pharmakologischer Ödemreduktion sogar vorübergehend symptomfrei werden können. Das klassische Symptom gibt es nicht. Patienten klagen häufig über fokale Symptome wie Kopfschmerzen, Wesensveränderungen, Schwindel, Epilepsie oder Sehstörungen. Ebenso ist es möglich, dass der Patient symptomfrei ist und der Tumor ein Zufallsbefund ist.

9 Diagnostik

Glioblastome lassen sich hervorragend durch die Kernspintomografie darstellen. Kalzifikationen (Verkalkungen) stellen sich am besten in der Computertomografie dar. Zusammen mit der Lokalisation, den radiologischen tumorspezifischen Besonderheiten und dem Erkrankungsalter lässt sich häufig bereits eine Verdachtsdiagnose stellen. Die Diagnose kann histologisch entweder durch Biopsie oder durch histopathologische Untersuchung des während der Tumorexstirpation gewonnenen Gewebes abgesichert werden. Das CT zeigt ein Glioblastoma multiforme als eine heterogene, in 85% zystische Läsion mit wenigen Verkalkungen und nekrotischen Arealen. In der Angiographie erscheint eine Gefäßmasse mit arterio-venösen Kurzschlüssen und verfrühter venöser Drainage.

10 Therapie

10.1 Operative Therapie

Da die Glioblastome ein ausgesprochen infiltratives Wachstum zeigen, ist eine Heilung durch Resektion des Tumors leider nicht möglich. Ziel ist es, die Tumormasse chirurgisch weitgehend zu reduzieren. Neurochirurgen nutzen hier Aminolävulinsäure, ein Stoff der sich im Tumor anreichert und unter UV-Licht fluoresziert. Dies ermöglicht dem Chirurgen bei der Operation unter UV-Licht einen bessere Trennung zwischen normalem Hirngewebe und Tumorgewebe.

10.2 Radiochemotherapie

Adjuvant erfolgt die Behandlung nach dem Stupp-Schema durch eine Radiochemotherapie mit Temozolomid. Eine Methylierung des MGMT-Promoters verbessert den Einfluss der Chemotherapie und verlängert das Überleben. Ein Rezidiv kann aber nicht verhindert werden. Zusätzlich wird auch Bevacizumab im Rahmen der Rezidivtherapie eingesetzt. Eine Studie von 2017 konnte bei progressiven Glioblastomen jedoch keine Erhöhung der Überlebensrate durch die gemeinsame Verabreichung von Bevacizumab und Lomustin, im Vergleich zur alleinigen Gabe von Lomustin, feststellen.[1]

10.3 Tumortherapiefelder

Seit einigen Jahren existiert ein Verfahren, dass ein progressionsfreies Überleben mittels elektromagnetischer Wechselfelder verlängern soll, die sogenannten Tumortherapiefelder (TTfields, TTF). Die genaue Wirkrationale ist unklar. Die Wechselfelder sollen die Ausbildung des Spindelapparates und damit die Ausrichtung der Schwesterchromatiden stören, was schließlich die Mitose verhindern soll. Das Verfahren ist seit 2011 in den USA zugelassen und darf auch in Deutschland durchgeführt werden, gehört jedoch noch nicht zum Standard. In einer 2017 veröffentlichten Phase-III-Studie mit 692 Patienten wurde gezeigt, dass die Progression bei Behandlung von TTF plus Temozolomid bei 6,7 Monaten, im Fall der alleinigen Gabe von Temozolomid bei 4,0 lag.[2] Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) gab 2018 bekannt, dass sie für TTF keine unbedingte Empfehlung aussprechen könne, solange keine herstellerunabhängigen Quellen vorliegen.[3] Derzeit (2018) existieren 115 Kliniken, die zur Anwendung der TTFs zertifiziert sind.

10.4 Sonstige Therapie

Zur Reduktion des perifokalen Ödems eignen sich Mannitol und Steroide.

11 Prognose

Die Prognose des GBM ist schlecht. Die mittlere Überlebenszeit beträgt trotz Behandlung oft nur 8 bis 18 Monate. Großzellige GBMs haben eine geringfügig bessere Prognose als kleinzellige.

12 Quellen

  1. Wick W, Gorlia T, Bendszus M et al.: Lomustine and Bevacizumab in Progressive Glioblastoma. N Engl J Med. 2017 Nov 16;377(20):1954-1963. doi: 10.1056/NEJMoa1707358.
  2. Stupp R, Taillibert S et al: Effect of Tumor-Treating Fields Plus Maintenance Temozolomide vs Maintenance Temozolomide Alone on Survival in Patients With Glioblastoma: A Randomized Clinical Trial. AMA. 2017 Dec 19;318(23):2306-2316. doi: 10.1001/jama.2017.18718.
  3. Pressemitteilung des DGN zu TTF

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