Stressverletzung des Beins

...nach Lokalisation

Stressverletzungen können prinzipiell die ganze untere Extremität betreffen. Bei der Tibia ist am häufigsten das posteromediale proximale Drittel, gefolgt vom distalen Drittel und zuletzt das mittlere Drittel betroffen. Das distale Drittel der Fibula ist häufiger betroffen als das proximale Drittel.

...nach Ausmaß

Stressverletzungen reichen von leichten Ödemen bis hin zu manifesten Stressfrakturen. Dabei unterscheidet man zwischen:

• Ermüdungsfraktur: übermäßige Belastung bei einem gesunden Knochen, meist bei Läufern, seltener bei Fußballspielern, Tänzern oder Turnern
• Insuffizienzfraktur: inadäquate Belastung bei einem vorgeschädigten Knochen, meist bei älteren Frauen mit niedrigem BMI und Osteoporose.

Tibiakantensyndrom

Das Tibiakantensyndrom (mediales Tibia-Stress-Syndrom) ist ein klinisches Syndrom mit Schmerzen im Bereich der Tibia und tritt meist bei Läufern auf. Die bildgebenden Befunde reichen von Ödemen über eine Periostitis bis hin zu kortikalen Frakturen der distalen zwei Drittel der Tibia.

Eine Ermüdungsfraktur tritt meist bei jungen, aktiven Jugendlichen und Erwachsenen auf. Sie macht ca. 10 % aller sportmedizinischen Verletzungen aus. Die Tibia ist im Vergleich zur Fibula zehnmal häufiger betroffen.

Insuffizienzfrakturen finden sich primär bei Erwachsenen mittleren Alters und älteren Erwachsenen. Frauen sind deutlich häufiger betroffen.

Stressverletzungen des Beins manifestieren sich in der Regel mit schleichend beginnenden Schmerzen nach körperlicher Aktivität. Oft treten sie nach Änderung der Dauer oder Art der Belastung auf. Weiterhin kann es zu Schwellungen und einer fokalen Schmerzempfindlichkeit kommen.

Stressverletzungen werden durch eine körperliche Untersuchung und bildgebende Verfahren diagnostiziert. Eine Biopsie sollte nicht durchgeführt werden, da der heilende Knochen histopathologisch als niedriggradiges Osteosarkom fehlinterpretiert werden kann.

Konventionelles Röntgen

Initial sollten konventionelle Röntgenaufnahmen angefertigt werden, optimalerweise in 4 Ebenen. Dabei können folgende Befunde auffallen:

• periostale Knochenneubildung
• Skleroselinie
• kortikale Aufhellung
• endostale kortikale Verdickung
• Weichteilschwellung
• Dreaded-Black-Line-Zeichen: querverlaufende Frakturlinie im Bereich der anterioren Tibia im mittleren Drittel

Computertomographie

Die Computertomographie (CT) zeigt prinzipiell die gleichen Befunde wie das Röntgen, ist jedoch sensitiver für Frakturlinien und Periostreaktionen. Sie wird insbesondere eingesetzt, wenn in der Magnetresonanztomographie (MRT) ein unspezifisches Knochenmarködem vorhanden ist und zur Dokumentation der Frakturheilung.

Magnetresonanztomographie

In der MRT können verschiedene Stadien der Stressverletzung unterschieden werden:

• Stressödem ohne Fraktur: anfangs nur juxtakortikal, später im Knochenmark
• fokale kortikale, subkortikale oder medulläre Stressfraktur
• dislozierte Fraktur

Medulläre Frakturen verlaufen meist quer, seltener längs. Kortikale Frakturen sind schwerer zu erkennen, da das niedrige Signal durch die signalarme Kortikalis maskiert wird. Teilweise zeigt die Fraktur ein erhöhtes T2w-Signal. Die periostale Knochenneubildung ist signalarm in allen Sequenzen. In den angrenzenden Weichteilfinden findet sich meist ein reaktives Ödem.

In der Heilungsphase zeigt sich eine kortikale Vedickung, die auch nach Frakturheilung persistieren kann.

Fredericson-Klassifikation

Die MRT-Befunde bei Stressverletzungen der Tibia werden anhand der Fredericson-Klassifikation eingeteilt:

• Grad 0: keine Auffälligkeiten
• Grad 1: periostales Ödem ohne Knochenmarkveränderungen
• Grad 2: periostales Ödem und T2w-hyperintenses Knochenmarködem
• Grad 3: periostales Ödem und T1w-hypointenses und T2w-hyperintenses Knochenmarködem
• Grad 4: intrakortikale Signalveränderungen, ggf. mit Frakturlinie und Knochenmarködem in T1w- und T2w-Sequenzen

Nuklearmedizin

In der Knochenszintigraphie zeigen Stressfrakturen in allen drei Phasen einen fokal erhöhten Uptake auf. Sie ist weniger spezifisch als die MRT.

Differenzialdiagnosen umfassen:

• normale kortikale Verdickung: Die Kortikalis der anterioren Tibia ist physiologisch dicker als die übrigen Regionen. Auch die Kortikalis der Fibula kann Asymmetrien aufweisen.
• normaler Knochenkanal: ein großer Gefäß-führender Knochenkanal befindet sich am posterioren Kortex im distalen Drittel der Tibia. In dieser Region treten jedoch gehäuft auch Stressfrakturen auf.
• Kompartmentsyndrom: Ödem in Muskeln und Faszie ohne Veränderungen des Knochens
• Osteomyelitis: meist Knochenmarködem, kortikale Verdickung oder Aufhellung und Weichteilschwellung. Die Differenzierung erfolgt primär durch die Anamnese, Klinik und Laborwerte.
• Osteoidosteom: keine Frakturlinie. Nächtlich betonte, ASS-sensitive Schmerzen. Der Nidus zeigt sich als eine intrakortikale Aufhellung, teilweise mit zentraler Verkalkung, und umgeben von einer kortikalen Verdickung und einem Ödem.
• Oberflächliches Osteosarkom:
  • Periostales Osteosarkom: zwiebelschalenartige Periostreaktion oder mit divergierenden Spiculae ("Sunburst"), z.T. mit Knochenmarkbeteiligung.
  • Parosteales Osteosarkom: dicke, verknöcherte Raumforderung, die von der Periostoberfläche ausgeht. Anfangs amorphe Knochenneubildung und Periostreaktion, die einer Stressreaktion ähneln kann. In der Regel ist das Knochenmark mitbeteiligt.
• Enthesophyten: fokale kortikale Verdickung am Ansatz von Bändern, Sehnen oder Muskeln. Durch Verletzungen kann ein perifokales Ödem entstehen.

Stressverletzungen werden in der Regel konservativ behandelt. Dabei wird die auslösende Belastung beendigt und eine physikalische Therapie durchgeführt. Bei Insuffizienzfrakturen sollte die Osteopenie behandelt werden.

Eine Ausnahme stellen Stressfrakturen im mittleren Drittel der anterioren Tibia dar. In diesen Fällen ist meistens ein chirurgisches Débridement und eine Knochentransplantation notwendig.

• Kijowski R et al. Validation of MRI classification system for tibial stress injuries, AJR Am J Roentgenol. 2012;198(4):878-884