Posttraumatische Verbitterungsstörung

Das Konzept der PTVS wurde zu Beginn der 2000er Jahre von einer Arbeitsgruppe um Michael Linden (Charité, Berlin) entwickelt. Die Störung wird als eigenständige Entität vorgeschlagen, da sie sich in ihrem Leitsymptom (Verbitterung) und in der Art des auslösenden Ereignisses von der PTBS und anderen Anpassungsstörungen unterscheidet. Betroffene erleben das kritische Ereignis als massive Ungerechtigkeit und fühlen sich hilflos und ohnmächtig.

Zur Häufigkeit der PTVS liegen bislang keine bevölkerungsrepräsentativen Daten vor. Eine nicht-klinische Stichprobe ergab jedoch eine Prävalenz von klinisch relevanter Verbitterung als Reaktion auf negative Lebensereignisse von etwa 2,5 %.^[1] In klinischen Populationen scheint die Störung häufig zu sein, wobei sie oft nicht als solche erkannt wird. Die Neigung zur Chronifizierung ist hoch, mit Krankheitsdauern von durchschnittlich über 30 Monaten in klinischen Stichproben.^[2]

Die PTVS entsteht als Reaktion auf ein in der Regel einmaliges, schwerwiegendes negatives Lebensereignis. Entscheidend ist nicht die objektive Schwere des auslösenden Ereignisses, sondern die subjektive Bewertung als ungerecht und die Verletzung zentraler persönlicher Grundannahmen und Werte. Häufige Auslöser sind:

• Verlust des Arbeitsplatzes
• Konflikte am Arbeitsplatz, berufliche Herabwürdigung
• Trennung oder Scheidung
• Vertrauensbruch in engen Beziehungen
• Tod eines nahestehenden Menschen

Als intrapersoneller Risikofaktor wird eine eingeschränkte Fähigkeit zur kognitiven Umstrukturierung, Perspektivübernahme, Akzeptanz und Emotionsregulation diskutiert. Protektive Faktoren sind Fähigkeiten zur Vergebung, Problemlösung und Sinnfindung.

Der Leitaffekt der PTVS ist die Verbitterung, oft begleitet von Gefühlen von Ungerechtigkeit und Wut. Weitere Symptome sind:

• Intrusionen: Wiederkehrende, sich aufdrängende Erinnerungen an das kritische Ereignis
• Vermeidungsverhalten: Meidung von Orten oder Personen, die an das Ereignis erinnern
• Affektive Symptome: Gedrückte oder gereizte Grundstimmung, Hoffnungslosigkeit, Selbstvorwürfe
• Aggression: Fremd- und Selbstaggression, Wut, teilweise Rachegedanken
• Somatoforme Beschwerden: Unspezifische körperliche Beschwerden, Appetitlosigkeit, Schlafstörungen
• Sozialer Rückzug und Beeinträchtigung in Arbeit, Freizeit und familiären Beziehungen

Ein charakteristisches Merkmal ist, dass die Betroffenen bei Ablenkung kurzzeitig eine normale Stimmung zeigen können, im Gegensatz zu einer durchgehend depressiven Verstimmung.

Die PTVS ist nicht als eigenständige Diagnose in ICD-10, ICD-11 oder DSM-5 enthalten. In der ICD-11 wird der Begriff der Verbitterung erstmals im Rahmen der Anpassungsstörung (6B43) als "Verbitterungsreaktion" erwähnt. Die Diagnostik erfolgt daher forschungsnah anhand vorgeschlagener Kriterien (nach Linden):

• Ein identifizierbares, einmaliges, schwerwiegendes negatives Lebensereignis.
• Der Zustand wird als direkte Folge des Ereignisses erlebt.
• Das Ereignis wird als ungerecht erlebt.
• Reaktion mit Verbitterung und emotionaler Erregung bei Konfrontation mit dem Ereignis.
• Wiederholte intrusive Erinnerungen.
• Keine andere psychische Störung, die die Symptome besser erklärt.
• Dauer von mindestens 6 Monaten (in manchen Kriteriensätzen auch 3 Monate).

Zur Erfassung stehen Selbstbeurteilungsskalen wie die PTED-Scale zur Verfügung.

Wichtige Differentialdiagnosen sind:

1. Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS): Leitaffekt ist Angst/Furcht, zentrale Symptome sind Wiedererleben, Vermeidung und Übererregung; das auslösende Trauma ist häufig lebensbedrohlich.
2. Depressive Störungen: Bei PTVS ist die Stimmung bei Ablenkung oft normalisierbar.
3. Anpassungsstörungen: PTVS wird als spezifische Unterform diskutiert.
4. Persönlichkeitsstörungen, insbesondere mit querulatorischen Zügen.

In klinischen Stichproben erfüllten viele Patienten mit PTVS auch Kriterien für andere Störungen, insbesondere für Depression (ca. 52 %), Dysthymie (ca. 42 %) und Generalisierte Angststörung (ca. 35 %)^[2], wobei diese Symptome als Folgen der Verbitterungsstörung betrachtet werden können.

Die Behandlung der PTVS ist häufig erschwert, da die Betroffenen Hilfe oft ablehnen und eine Tendenz zur Chronifizierung besteht. Ein besonderes Augenmerk liegt auf dem Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung.

Als vielversprechender Ansatz gilt die von Linden entwickelte „Weisheitstherapie". Sie ist ein kognitiv-verhaltenstherapeutisch basierter Ansatz, der darauf abzielt, dem Patienten zu helfen, sich emotional und kognitiv vom erlittenen Unrecht zu distanzieren. Zentrale Elemente sind:

• Vermittlung von „weisheitsaktivierenden" Problemlösestrategien für unlösbare Lebensprobleme.
• Förderung von Perspektivwechsel, Akzeptanz eigener Emotionen und Empathie.
• Abbau von Vermeidungsverhalten.
• Aufbau einer neuen Zukunftsperspektive

Eine spezifische Pharmakotherapie der PTVS existiert nicht. Antidepressive Behandlungen zeigen häufig kein ausreichendes Ansprechen auf die Kernsymptomatik der Verbitterung. Eine medikamentöse Behandlung kann bei komorbiden Störungen (z. B. Depression) erwogen werden, ersetzt jedoch nicht die psychotherapeutische Bearbeitung der Verbitterung.

Eine chronifizierte PTVS führt häufig zu langfristigen Beeinträchtigungen der sozialen Anpassung, der Arbeitsfähigkeit und der Lebensqualität. Ohne spezifische Behandlung kann der Zustand über Jahre bestehen bleiben.

• Posttraumatische Verbitterungsstörung – Klinische und gutachterliche Aspekte
• The psychopathology of posttraumatic embitterment disorders
• The Post-Traumatic Embitterment Disorder Self-Rating Scale (PTED Scale)
• Reliability and validity of the Chinese version of the post-traumatic embitterment disorder self-rating scale (PTED-21) among inpatients in general hospital