Isolierte Extremitätenperfusion

Das Verfahren wird vor allem bei lokal fortgeschrittenen oder multiplen Tumoren am Arm oder Bein eingesetzt, wenn eine operative Entfernung allein nicht möglich oder nur mit erheblichem Funktionsverlust erreichbar wäre. Nach chirurgischer Freilegung der großen zuführenden und abführenden Gefäße wird die Extremität an einen extrakorporalen Kreislauf angeschlossen. Über diesen Kreislauf können Medikamente in deutlich höherer Konzentration verabreicht werden, als es bei systemischer Gabe verträglich wäre.

Häufig wird die Perfusion mit einer kontrollierten Erwärmung des Gewebes (Hyperthermie, typischerweise 38–42 °C) kombiniert, da Wärme die Durchblutung, die Medikamentenaufnahme und die Tumorempfindlichkeit erhöhen kann. Während der Perfusion wird der Übertritt von Zytostatika in den systemischen Kreislauf mittels Leckage-Monitoring kontinuierlich überwacht, um systemische Toxizität zu vermeiden.

Als weniger invasive Alternative steht die isolierte Extremitäteninfusion (ILI) zur Verfügung, die ohne extrakorporalen Kreislauf auskommt, jedoch geringere Wirkstoffkonzentrationen erzielt.^[2]

Klassische Indikationen sind das in-transit metastasierte maligne Melanom der Extremität sowie lokal fortgeschrittene Weichteilsarkome. Das Verfahren kann palliativ eingesetzt werden, um Tumormasse, Schmerzen, Blutungen oder Ulzerationen zu reduzieren, oder als extremitätenerhaltender Ansatz, wenn sonst eine Amputation drohen würde.

Durch die Verfügbarkeit moderner Checkpoint-Inhibitoren und zielgerichteter Therapien (z.B. BRAF/MEK-Inhibitoren) hat die ILP beim Melanom einen veränderten Stellenwert erhalten: Sie wird heute bevorzugt bei Versagen oder Kontraindikation gegenüber systemischen Therapien eingesetzt, kann jedoch auch komplementär mit Immuntherapie kombiniert werden.^[3]

Standardsubstanz ist Melphalan, das in beiden Hauptindikationen (Melanom und Weichteilsarkom) eingesetzt wird. Beim Weichteilsarkom wird Melphalan in der Regel mit TNF-alpha kombiniert, da diese Kombination die Ansprechraten signifikant verbessert. Beim Melanom ist der Zusatz von TNF-α optional und wird nicht einheitlich empfohlen.^[4]

Beim Melanom werden unter ILP mit Melphalan (± TNF-α) Gesamtansprechraten von etwa 67–90 % berichtet, darunter komplette Remissionen bei einem erheblichen Anteil der Patienten. Retrospektive Daten deuten darauf hin, dass die Kombination oder Sequenzierung mit moderner Immuntherapie das systemische Outcome verbessern kann. Prospektiv-randomisierte Belege für einen Überlebensvorteil sind jedoch begrenzt.^[5][6]

Kontraindikationen umfassen unter anderem eine schwere periphere arterielle Verschlusskrankheit mit mangelhafter Perfusierbarkeit der Extremität, einen stark reduzierten Allgemeinzustand sowie Vorerkrankungen, die das Narkoserisiko unvertretbar erhöhen.

Typische Nebenwirkungen betreffen vor allem die behandelte Extremität, etwa Schwellung, Rötung, Schmerzen, Haut- und Weichteilreaktionen, Nervenirritationen oder Wundheilungsstörungen. Schwere Gewebeschäden sind selten, können aber bis zum Kompartmentsyndrom oder Funktionsverlust führen. Systemische Nebenwirkungen sind durch die Kreislaufisolation reduziert, bei Leckage oder intensiver Entzündungsreaktion jedoch möglich. Die Lokalreaktion wird standardmäßig nach der Wieberdink-Skala klassifiziert.

Die Beurteilung des Tumoransprechens erfolgt in der Regel 6–8 Wochen nach dem Eingriff mittels Bildgebung nach RECIST-Kriterien. Bei unvollständigem Ansprechen oder erneutem lokalem Tumorprogress kann eine Wiederholungsperfusion oder ein Wechsel des Therapieregimes erwogen werden.