Hemmkörperhämophilie

Der Begriff "Hemmkörperhämophilie" ist zweideutig und wird für zwei pathophysiologisch unterschiedliche Krankheitsbilder verwendet:

• Autoimmunerkrankung: verursacht durch Autoantikörper bei Patienten, die zuvor keine Gerinnungsstörung hatten und durch den Antikörper eine Hämophilie entwickeln ("erworbene Hämophilie"). Der Hemmkörper kann gegen jeden Gerinnungsfaktor gerichtet sein. Mit Abstand am häufigsten ist der Faktor VIII betroffen – dieser Fall wird als "erworbene Hämophilie A" bezeichnet (engl. acquired hemophilia A, kurz AHA)
• Komplikation einer bestehenden Hämophilie: Sie wird durch Alloantikörper bei Patienten mit typischer angeborener Hämophilie verursacht. Die Alloantikörper entstehen infolge die Substitutionstherapie mit Faktor VIII (oder Faktor IX), die zu einer Sensibilisierung gegen das therapeutische Fremdprotein führt.

Eine Hemmkörperhämophilie als Autoimmunerkrankung tritt typischerweise im höheren Lebensalter auf. Die Inzidenz der erworbenen Hämophilie A in Europa wird auf 1,5–6 Neuerkrankungen pro 1.000.000 Einwohner und Jahr geschätzt.^[1]

Ca. 50 % der Fälle sind idiopathisch,^[2] bei der anderen Hälfte lässt sich ein Auslöser nachweisen. Dazu gehören Malignome, Autoimmunerkrankungen, Infektionen (z.B. Hepatitis B oder Hepatitis C), Schwangerschaft oder Medikamente (z.B. Penicillin).

Die Krankheit kann zu schweren Blutungen führen. Der Blutungstyp ist relativ charakteristisch, es sind vor allem flächige Einblutungen in die Subkutis, die Muskulatur sowie an den Schleimhäuten. Bei der Labordiagnostik fällt eine stark verlängerte aPTT auf. Um die Verdachtsdiagnose zu erhärten, kann ein Plasmamischversuch durchgeführt werden.

Therapeutisch gibt es zwei Ansätze: Gerinnungssubstitution und Immunsuppression. Bei erworbener Hämophilie A kann bereits ab Diagnosestellung eine nicht-faktorbasierte Blutungsprophylaxe erwogen werden. Die Immunsuppression zur Hemmkörpereradikation wird dabei an den körperlichen Zustand angepasst.^[3]

Wenn eine bedrohliche Blutung besteht, werden spezielle Gerinnungspräparate eingesetzt, die den Hemmkörper umgehen: rekombinanter, aktivierter Faktor VII (rFVIIa, Eptacog alfa, Novoseven^®) oder aktivierter Prothrombin-Komplex (activated prothrombin complex concentrate, APCC).

Zur immunsuppressiven Erstlinientherapie gehören Glukokortikoide.

Eine zugrunde liegende Erkrankung soll mitbehandelt und ein auslösendes Medikament nach Möglichkeit abgesetzt werden; die erforderliche Behandlung einer akuten Blutung darf dadurch nicht verzögert werden.^[4][2]

Da diese Krankheitsform nur bei behandelten Patienten mit Hämophilie auftritt, ist die Anzahl der Betroffenen klein und diese befinden sich i.d.R. bereits in hämostaseologischer Betreuung. Das Risiko der Hemmkörperbildung beträgt bei schwerer Hämophilie A etwa 20 bis 30 %, bei Hämophilie B etwa 3 bis 5 %. Die Wahrscheinlichkeit, einen Hemmkörper zu entwickeln, hängt auch von der zugrundeliegenden Mutation ab (vollständiges Fehlen vs. Bildung eines nicht funktionsfähigen Gerinnungsfaktors).

Durch den Hemmkörper steigt die zur Faktorensubstitution benötigte Dosis stark an, d.h. es kommt unter Therapie wieder zu Blutungssymptomen. Der Blutungstyp entspricht dem der Hämophilie und umfasst typischerweise Gelenkblutungen.

Die Behandlung erfolgt an spezialisierten Zentren. Ziel ist die Induktion einer Immuntoleranz.

Eine Therapieoption stellt das sogenannte Faktor-VIII-Mimetikum Emicizumab dar. Hierbei handelt es sich um einen monoklonalen Antikörper, der die Funktion des Faktors VIII nachahmt, aber aus einer völlig anderen Substanzgruppe stammt und durch die Hemmkörper nicht erfasst wird.

Die inhibitorische Aktivität und damit die Menge der Hemmkörper kann laborchemisch bestimmt werden, sie wird in Bethesda-Einheiten angegeben. Eine Bethesda-Einheit entspricht dabei der faktorinhibierenden Menge, die 50 % des Faktors innerhalb von 2 Stunden hemmt – gemessen unter Normalbedingungen bei einer Körpertemperatur von 37 °C.