DIEP-Flap

Die Arteria epigastrica inferior ("inferior epigastric artery") ist ein am Leistenband abgehender Gefäßast der Arteria iliaca externa. In der angelsächsischen Nomenklatur wird diese Arterie gelegentlich auch als DIEP "deep inferior epigastric artery" bezeichnet. Die Arteria epigastrica superficialis, die ein 1-3 cm unterhalb des Leistenbandes erfolgender Abgang der Arteria femoralis ist, wird dann dementsprechend als "superficial inferior epigastric artery" bezeichnet.

Der DIEP-Flap ist ein ellipsoider Unterbauchhautfettlappen, der beidseits bis zur Spina iliaca anterior superior ausgedehnt werden kann und dadurch ein große Lappenmasse und -dimension erreicht.

Doppler Detektion

Die Perfusion des Lappens erfolgt über Perforatoren aus dem lateralen und/oder medialen Ast der A. epigastrica inferior (DIEA) und V. epigastrica inferior (DIEV). Präoperativ kann/können die Lage(n) des/der paraumbilikalen Perforator(en) mit dem Doppler-Detektor ermittelt und markiert werden. Zur Hilfestellung kann man jeden M. rectus abdominis identifizieren und dann durch drei Längslinien und zwei Querlinien in sechs Felder unterteilen. Die Hauptperforatoren des lateralen Astes der DIEA befinden sich in der Regel im jeweils lateralen mittleren Feld. Die Perforatoren lassen sich mit dem Doppler innerhalb eines Radius von 8 cm um den Bauchnabel detektieren.

Lappen Design

Ausgehend vom paraumbilikalen Bereich (dem mittleren Drittel des M. rectus abdominis) in dem die Hauptperforatoren liegen, kann der DIEP-Lappen prinzipiell quer, längs oder schräg angezeichnet und gehoben werden. Im Folgenden wird der transversale Typ des DIEP-Lappens als Beispiel für die Entnahmetechnik vorgestellt.

Hebung des Lappens

Am Unterbauch werden zwei horizontale Schnitte gesetzt, die jeweils auf die Spina iliaca anterior superior zulaufen. Der kaudale Schnitt läuft suprapubisch und entspricht der Schnittführung einer verlängerte Sectio caesarea. Der kraniale Schnitt wird leicht bogenförmig oberhalb des Nabels ausgeführt. Die Lappenelevation beginnt lateral, oberhalb der Spina iliaca anterior superior. Die Haut mit subkutanem Fettgewebe wird von der Faszie des Musculus obliquus externus abdominis angehoben. Die Präparation erfolgt weiter nach medial. Nach Erreichen des lateralen Randes der Rektusscheide sollte bei der Dissektion darauf geachtet werden, die paraumbilikalen Perforatoren zu identifizieren und zu schonen. Präoperativ während der Doppler-Sonographie durchgeführte Markierungen, sind hilfreich bei der Suche nach diesen Perforatoren.

Je nach Größe dieser paraumbilikalen Perforatoren werden in der Regel einer oder mehrere von ihnen in der lateralen Reihe ausgewählt, da der laterale Ast der DIEA/V in den meisten Fällen in der Größe dominiert. Die mediale Reihe wird nur dann gewählt, wenn die Perforatoren der lateralen Reihe sehr dünn sind.

Im Allgemeinen findet sich in der lateralen Reihe in ~50% der Fälle ein einzelner Hauptperforator, in ~40% zwei und in ~10% der Fälle drei.

Präparation des Pedikels

Sobald der/die größte/größten Perforator(en) ausgewählt ist/sind, werden die übrigen Perforatoren ligiert oder kauterisiert, und der Hautfettlappen wird mit Ausnahme des/der ausgewählten Perforators/Perforatoren, der/die mit ihm verbunden ist/sind, vorsichtig von der Bauchdecke abgelöst.

Die vordere Rektusscheide wird um die Perforatoren herum inzidiert, wobei ein 0,5 cm breiter Rand um die Perforatoren erhalten bleibt um diese zu schonen. Die Inzision wird vertikal nach unten fortgeführt und der M. rectus abdominis sichtbar. Um den lateralen Ast der DIEA/V freizulegen, wird der M. rectus entlang seiner Muskelfasern gespalten. Da der Verlauf des Seitenastes parallel zu den Muskelfasern verläuft, kann er durch Trennen der Muskelfasern leicht freigelegt werden, ohne den Rektusmuskel zu stark zu schädigen.

Abschluss der Entnahme

Nachdem der laterale und mediale Astes von der DIEA/V durchtrennt und ligiert sind, wird der DIEP-Hautlappen mit seinem Stiel angehoben. Normalerweise beträgt die Länge des Stiels an dieser Stelle 8 bis 10 cm.

Der Stiel wird dann an der Empfängerstelle an der vorbereiteten A.thoracica interna anastomisiert.

Es kann im weiteren gleichzeitig oder meistens mehrzeitig zu einer Rekonstuktion der Mamille, sowie zu einer angleichenden Mastopexie (Bruststraffung) der kontralateralen Seite kommen.

• kein körperfremdes Material, keine Gefahr einer Kapselfibrose
• keine Bauchdeckenschwäche wie beim TRAM, da kein Muskelgewebe gehoben wird
• zusätzliche Bauchdeckenstraffung

• großer operativer Aufwand
• ausreichende mikrochirurgische Erfahrung notwendig
• meist langer Krankenhausaufenthalt
• ausgedehnte Wundfläche; Narbe verläuft quer über den Bauch

Postoperativ sollte für 6 Wochen eine Bauchbinde getragen werden, um der Entstehung von Seromen vorzubeugen und ein Kompression-BH um das neue Gewebe zu stützen und die Narbe zu entlasten. Schwere körperliche Aktivitäten und Sport müssen für 6-8 Wochen vermieden werden.

• Atlas of Microvascular Surgery, Strauch und Yu, Georg Thieme Verlag, 2011, DOI: 10.1055/b-006-160950