Thrombolyse

Unter Thrombolyse versteht man die Auflösung eines Thrombus mit Hilfe von Fibrinolytika (z.B. Alteplase oder Tenecteplase). Dies ist in der Regel nur bei kleinen, frischen Thromben möglich.

Unterschieden werden die systemische Thrombolyse, bei der das Medikament intravenös verabreicht wird und die lokale Thrombolyse (Katheterlyse), bei der das Medikament über einen Katheter direkt in das betroffene Gefäß appliziert wird. Die Katheterlyse wird häufig mit einer mechanischen Thrombusfragmentation und/oder -aspiration (mechanische Thrombektomie) durchgeführt. Man spricht hier auch von einer pharmakomechanischen Thrombolyse (PCDT).

siehe Hauptartikel: Katheterlyse

Die häufigste Indikation einer systemischen Thrombolyse ist der ischämische Schlaganfall: Sie ist indiziert innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn bzw. dem Zeitpunkt, an dem der Patient zuletzt gesund gesehen wurden.^[1] Im Einzelfall kann eine Thrombolyse auch im sogenannten erweiterten Zeitfenster (4,5 - 9 Stunden nach Symptombeginn) oder bei unklarem Zeitfenster mit Bemerken der Symptome < 4,5 h als individueller Heilversuch bzw. als Off-Label-Therapie erwogen werden. Hierzu ist der Nachweis von Penumbra in CT oder MRT notwendig.

Weitere mögliche Einsatzgebiete der systemischen Thrombolyse sind:

• Lungenarterienembolie: im Falle einer Reanimationspflichtigkeit oder bei intermediär-hohem Risiko (sPESI ≥1, Rechtsherzbelastung und positive kardiale Biomarker) + Zeichen einer hämodynamischen Dekompensation im Verlauf, d.h. Eintreten einer Reanimationspflichtigkeit, persistierende Hypotension, Zeichen der verminderten Organperfusion und persistierender Katecholaminbedarf zur Aufrechterhaltung des systolischen Blutdrucks ≥ 90 mmHg)
• STEMI: aufgrund der praktisch flächendeckenden Möglichkeit einer primären perkutanen Koronarintervention (PCI) kommt die Thrombolyse nur in seltenen Einzelfällen zum Einsatz.
• Mesenterialvenenthrombose: in der Regel ist eine Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin ausreichend, sodass eine systemische Thrombolyse nicht notwendig ist.

Einsätze der Katheterlyse sind:

• Akute Mesenterialischämie ohne Peritonitis oder Darmwandnekrose
• akuter arterieller Extremitätenverschluss
• aute Nierenvenenthrombose
• Lungenarterienembolie: als Alternative zur systemischen Lyse falls diese kontraindiziert ist und das interventionelle Verfahren verfügbar ist.

Die wichtigste Komplikation der systemischen Thrombolyse ist eine nachfolgende Blutung. Nach intravenöser Lyse kommt es in bis zu 15% der Fälle zu einer intrazerebralen Blutung.

Die American Heart Association (AHA) zeichnet die systemische Thrombolyse, je nach Indikation, mit dem höchsten Evidenzgrad (1A- 1B) aus ^[2]. Kürzlich zeigte eine Beobachtungsstudie mittlerer Größe einen Überlebensvorteil 10 Jahre nach Infarkt bei Patienten, die mit rtPA behandelt wurden. Nach 5 Jahren Beobachtungszeit wurde zudem eine erhöhte Eigenständigkeit festgestellt. ^[3]

Besonders im englischen Sprachraum wird die Studienlage jedoch kontrovers diskutiert.^{[4] [5]} Einerseits konnte bisher in keiner randomisierten kontrollierten Studie (RCT) ein mortalitätssenkender Effekt von rtPA gezeigt werden, andererseits tritt in den beiden einzigen positiven RCTs (NINDS-2^[6], ECASS-3^[7]) die gezeigte Verbesserung des klinischen Outcomes lediglich bei etwa 10 % der Patienten auf.

Dem stehen sowohl Zweifel an der Methodik von NINDS-2 und ECASS-3 ("allocation bias") als auch einige Studien gegenüber, die entweder keinen Vorteil zeigen konnten, oder sogar wegen erhöhter Mortalität in der rtPA-Gruppe abgebrochen werden mussten.^[8] Einer der prominentesten Kritiker ist Jerome Hoffman (Epidemiologe und Professor für Notfallmedizin an der UCLA, Kalifornien), der fordert, dass es angesichts der erheblichen Nebenwirkungen im Sinne von "Primum non nocere" zunächst eines methodisch gut durchgeführten RCTs mit klarem Behandlungserfolg bedürfe, bevor rtPA weiter flächendeckend eingesetzt werde.^[9][10][11]