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Thrombolyse

Synonym: Lysetherapie

1 Definition

Unter Thrombolyse versteht man die Auflösung eines Thrombus mit Hilfe von Medikamenten (Fibrinolytika). Dies ist in der Regel nur bei kleinen, frischen Thromben möglich.

2 Einteilung

Unterschieden werden die systemische Thrombolyse, bei der das Medikament intravenös verabreicht wird und die lokale Thrombolyse (Katheterlyse), bei der das Medikament über einen Katheter direkt in das betroffene Gefäß appliziert wird.

3 Klinik

Bei einem ischämischen Hirninfarkt kann eine rechtzeitig eingeleitete intravenöse Lyse mit rekombinantem Plasminogenaktivator (rtPA) das Outcome entscheidend verbessern. Diese muss aber gemäß der aktuellen Leitlinien bis maximal 4,5 h nach Symptombeginn erfolgen. Das größte Anwendungsrisiko geht dabei von einer erhöhten Blutungsneigung mit vermehrter intrakranieller Blutungsgefahr nach Lysetherapie aus. [1]

4 Diskussion

Die American Heart Association (AHA) zeichnet die systemische Thrombolyse, je nach Indikation, mit dem höchsten Evidenzgrad (1A- 1B) aus [2]. Kürzlich zeigte eine Beobachtungsstudie mittlerer Größe einen Überlebensvorteil 10 Jahre post-Infarkt bei Patienten, die mit rtPA behandelt wurden. Nach 5 Jahren Beobachtungszeit wurde zudem eine erhöhte Eigenständigkeit festgestellt. [3]

Besonders im englischen Sprachraum wird die Studienlage jedoch kontrovers diskutiert.[4] [5] Einerseits konnte bisher in keiner randomisierten kontrollierten Studie (RCT) ein mortalitätssenkender Effekt von rtPA gezeigt werden, andererseits tritt in den beiden einzigen positiven RCTs (NINDS-2[6], ECASS-3[7]) die gezeigte Verbesserung des klinischen Outcomes lediglich bei etwa 10% der Patienten auf.

Dem stehen sowohl Zweifel an der Methodik von NINDS-2 und ECASS-3 ("allocation bias") als auch einige Studien gegenüber, die entweder keinen Vorteil zeigen konnten oder sogar wegen erhöhter Mortalität in der rtPA-Gruppe abgebrochen werden mussten.[8] Einer der prominentesten Kritiker ist Jerome Hoffman (Epidemiologe und Professor für Notfallmedizin an der UCLA, Kalifornien), der fordert, dass es angesichts der erheblichen Nebenwirkungen im Sinne von "Primum non nocere" zunächst eines methodisch gut durchgeführten RCTs mit klarem Behandlungserfolg bedürfe, bevor rtPA weiter flächendeckend eingesetzt werde.[9][10][11]

5 Quellen

  1. S1-Leitlinie Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls Deutsche Gesellschaft für Neurologie, 2012
  2. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke Powers WJ et al., Stroke, 2018
  3. Long-Term Survival After Intravenous Thrombolysis for Ischemic Stroke: A Propensity Score-Matched Cohort With up to 10-Year Follow-Up. Muruet W et al., Stroke, 2018
  4. Umfrage: Do risks outweigh benefits in thrombolysis for stroke? BMJ, 2013
  5. Agreement with evidence for tissue Plasminogen Activator use among emergency physicians: a cross-sectional survey Grady AM et al., BMC Res Notes, 2015
  6. Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke NINDS-2, NEJM, 1995
  7. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke ECASS-3, NEJM, 2008
  8. Thrombolytics for stroke: The evidence. Morgenstern J, 2017
  9. Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke - Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: Is the CAEP Position Statement too negative Hoffman JR, CJEM, 2001
  10. A Graphic Reanalysis of the NINDS Trial. Hoffman JR, Annals of Emergency Medicine, 2009
  11. How is more negative evidence being used to support claims of benefit: The curious case of the third international stroke trial (IST-3). Hoffman JR, Emerg Med Australas, 2012
Point taken. Du kannst im Artikel gerne eine Abschnitt "Diskussion" anlegen und das Problem kurz anreißen. Nicht, dass wir uns falsch verstehen: Leitlinien sind auch nur eine Form der Ideologie - haben aber mehr Consensus hinter sich. Und wir wollen hier den medizinischen Mainstream abbilden.
#5 am 23.02.2018 von Dr. Frank Antwerpes (Arzt)
(2/2) Der von mir unten zitierte Herr Morgenstern hat sich auch hier (https://first10em.com/thrombolytics-for-stoke/) sehr differenziert mit jeder einzelnen Studie auseinandergesetzt (besonders interessant für Emberson 2014 ist der IST-3 Trial, da er 50% der Patienten hergibt). Natürlich kann man Morgenstern pauschal "Ideologie" unterstellen, aber seine Argumente sind solide und arbeiten die Probleme der einzelnen Studien detailliert heraus. Was man nun am Ende damit anfängt, das muss jeder für sich wissen. Einen Überlebensvorteil bietet rtPA nicht, eine erhöhte Mortalität kommt in Frage. Die modified Rankin Scale scheint nach Gabe von rtPA ein besseres klinisches Outcome zu zeigen (- wie von Morgenstern besprochen, gibt es dabei allerdings methodische Fragwürdigkeiten). Das sollte zumindest diskutiert werden. Am besten ganz ohne Ideologie.
#4 am 23.02.2018 von Friedrich von Samson-Himmelstjerna (Student der Humanmedizin)
(1/2) Vielen Dank für Deine Antwort. Wie sich die Prozentzahlen verhalten, kann ich nicht sagen, aber dass Ideologie in der Medizin eine große Rolle spielt, ist mir klar. Das tut sie auch in der Wissenschaft, gemeinsam mit anderen Interessenkonflikten (z.B. monetärer Natur). Daher kann es nicht schaden, sich kritisch mit Studien auseinander zu setzen. (Ich sprach von 12 Studien zu diesem Thema, in der Leitlinie wird nur von 9 gesprochen. Dies liegt daran, dass in 3 Studien die Wirksamkeit von Streptokinase untersucht wurde, in den weiteren 9 die von Alteplase (rtPA). Beides sind Fibrinolytika.) Die Leitlinie bezieht sich v.a. auf die Metaanalyse von Emberson 2014. Die 9 dort berücksichtigten Trials zu kombinieren, vernachlässigt die jeweiligen Unterschiede in der Datenerhebung.
#3 am 23.02.2018 von Friedrich von Samson-Himmelstjerna (Student der Humanmedizin)
Zitat aus der aktuellen Leitlinie: "Die aktualisierte kombinierte Analyse der neun rtPA-Studien mit 6.756 Patienten (Emberson 2014) zeigte, dass die rtPA-Therapie die Chance auf ein gutes klinisches Outcome (mRS 0–1 nach 3 Monaten) für Patienten innerhalb des 4,5-Stunden-Zeitfensters signifikant verbessert (Symptomdauer bis 3 Stunden: OR 1,75 (95%CI 1,35–2,27), Symptomdauer 3–4,5 Stunden: OR 1,26 (95%CI 1,05–1,51); Symptomdauer über 4,5 Stunden: OR 1,15 (95%CI 0,95–1,40)). ... Es fanden sich keine Hinweise, dass der relative Nutzen dieser Therapie bei Patienten mit geringer (NIHSS 0–4) bzw. großer (NIHSS ≥22) Schlaganfallschwere niedriger war. RtPA erhöhte das Risiko schwerwiegender intrakranieller Blutungen (PH2) deutlich (6,8% vs. 1,3%; OR 5,55; 95%CI 4,01–7,70, p<0,0001)." Die Leitlinie sagt also genau das Gegenteil. Wann immer du irgendwo irgendetwas liest - vergiss nie, dass Medizin zu 50% Wissenschaft und zu 50% Ideologie ist.
#2 am 19.02.2018 von Dr. Frank Antwerpes (Arzt)
Nur 2 von 12 systemischen Studien zur Thrombolyse beim ischämischen Schlaganfall konnten einen Vorteil gegenüber Placebo zeigen (NINDS-2 und ECASS-3, siehe https://emergencymedicinecases.com/thrombolysis-endovascular-therapy-for-stroke/). Beide Studien zeigten einen bedenklichen Fragilitäts-Index von 3 bzw. 1 (https://emcrit.org/pulmcrit/fragility-index-ninds/). Dass eine Thrombolyse - auch im Fenster von 4,5h - einen Vorteil im Outcome bietet, ist zumindest sehr fraglich. Das deutlich erhöhte Risiko für eine ICB hingegen ist jedoch relativ unstrittig.
#1 am 16.02.2018 von Friedrich von Samson-Himmelstjerna (Student der Humanmedizin)

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