Thrombolyse

Unterschieden werden die systemische Thrombolyse, bei der das Medikament intravenös verabreicht wird und die lokale Thrombolyse (Katheterlyse), bei der das Medikament über einen Katheter direkt in das betroffene Gefäß appliziert wird. Die Katheterlyse wird häufig mit einer mechanischen Thrombusfragmentation und/oder -aspiration (mechanische Thrombektomie) kombiniert. Man spricht hier auch von einer pharmakomechanischen Thrombolyse (PCDT).

siehe Hauptartikel: Katheterlyse

Die häufigste Indikation einer systemischen Thrombolyse ist der ischämische Schlaganfall. Sie ist innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn bzw. nach dem Zeitpunkt indiziert, an dem der Patient zuletzt gesund gesehen wurde.^[1] Im Einzelfall kann eine Thrombolyse auch im sogenannten erweiterten Zeitfenster (4,5 - 9 Stunden nach Symptombeginn) oder, bei unklarem Zeitfenster, mit Bemerken der Symptome < 4,5 h als individueller Heilversuch bzw. als Off-Label-Therapie erwogen werden. Hierzu ist der Nachweis einer Penumbra in der CT oder MRT notwendig.

Weitere mögliche Einsatzgebiete der systemischen Thrombolyse sind:

• Lungenarterienembolie: Die Thrombolyse ist im Falle einer Reanimationspflichtigkeit oder bei intermediär-hohem Risiko (sPESI ≥1, Rechtsherzbelastung und positive kardiale Biomarker) und Zeichen einer hämodynamischen Dekompensation im Verlauf indiziert. Dazu zählen das Eintreten einer Reanimationspflichtigkeit, persistierende Hypotension, Zeichen der verminderten Organperfusion und persistierender Katecholaminbedarf zur Aufrechterhaltung des systolischen Blutdrucks (≥ 90 mmHg).
• STEMI: Aufgrund der praktisch flächendeckenden Möglichkeit einer primären perkutanen Koronarintervention (PCI) kommt die Thrombolyse nur in seltenen Einzelfällen zum Einsatz.
• Mesenterialvenenthrombose: In der Regel ist eine Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin ausreichend, sodass eine systemische Thrombolyse nicht notwendig ist.

Einsätze der Katheterlyse sind:

• Akute Mesenterialischämie ohne Peritonitis oder Darmwandnekrose
• akuter arterieller Extremitätenverschluss
• akute Nierenvenenthrombose
• Lungenarterienembolie: Als Alternative zur systemischen Lyse, falls diese kontraindiziert ist und das interventionelle Verfahren verfügbar ist.

Die wichtigste Komplikation der systemischen Thrombolyse ist eine nachfolgende Blutung. Nach intravenöser Lyse kommt es in bis zu 15 % der Fälle zu einer intrazerebralen Blutung.

Die American Heart Association (AHA) zeichnet die systemische Thrombolyse beim ischämischen Schlaganfall mit dem höchsten Evidenzgrad (1A-1B) aus.^[2] Besonders im englischen Sprachraum wird die Studienlage jedoch kontrovers diskutiert.^[3][4] Kritiker führen an, dass angesichts der erheblichen Nebenwirkungen weitere randomisierte kontrollierte Studien notwendig sind, um einen flächendeckenden Einsatz der Thrombolyse beim ischämischen Schlaganfall zu rechtfertigen.^[5][6][7]