Defibrillation

Der ERC (European Resuscitation Council) definiert das Fehlen der ursprünglichen Rhythmusstörung 5 Sekunden nach Schockabgabe als erfolgreiche Defibrillation. Anderenfalls müsste man, genau genommen, von einem Defibrillationsversuch sprechen, wobei dies umgangssprachlich nicht üblich ist. Der Grund dafür ist, dass eine Entflimmerung nur als solche bezeichnet werden kann, wenn die Schockabgabe erfolgreich war.

Eine Defibrillation darf nur im Rahmen einer Reanimation bei folgenden Herzrhythmusstörungen durchgeführt werden:^[1][2]

• Kammerflimmern
• Kammerflattern
• Pulslose ventrikuläre Tachykardie (pVT)

Kammerflattern und Kammerflimmern sind in der Regel nicht klar voneinander abzugrenzen und gehen fließend ineinander über.

Nicht indiziert ist die Defibrillation hingegen bei Asystolie und pulsloser elektrischer Aktivität (PEA).

Die Kontraktion des Herzmuskels wird normalerweise durch die Depolarisation der Muskelfasern ausgelöst, während die Repolarisation ein rein elektrisches Phänomen ist, bei dem der ursprüngliche Ladungszustand wieder hergestellt wird. Bei bestimmten Herzrhythmusstörungen arbeiten die einzelnen Herzmuskelzellen nicht mehr koordiniert, sodass die Versorgung des Körpers mit Blut nicht mehr gewährleistet ist. Das Herz ist zwar aktiv, es resultiert jedoch keine geordnete Pumpfunktion aus der Aktivität. Klinisch zeigen sich die Zeichen des Kreislaufstillstandes.

Zunächst muss im EKG eine Analyse des zugrundeliegenden Rhythmus erfolgen. Daraus resultiert die Entscheidung, ob ein defibrillierbarer Rhythmus vorliegt oder nicht. Um einen Patienten zu defibrillieren, wird eine Elektrode über der Herzspitze, eine zweite über der Herzbasis angebracht. Dies wird vorzugsweise mit Klebeelektroden oder mit Hilfe sogenannter Paddles gemacht.

Die Herzdruckmassage sollte für die Rhythmusanalyse und Defibrillation nur kurz unterbrochen werden, möglichst weniger als 5 Sekunden. In trainierten Teams kann bei Nutzung der manuellen Defibrillation hierzu ein "Precharging" durchgeführt werden. Dabei wird der Defibrillator unter laufender Herzdruckmassage geladen, bevor die Rhythmuskontrolle durchgeführt wird. Bei defibrillierbarem Rhythmus kann dann unmittelbar ein Schock abgegeben werden, ohne die Phase des Aufladens abwarten zu müssen.^[3]

Dann wird durch einen ausreichend starken Gleichstromstoß versucht, eine möglichst große Masse Herzmuskelzellen zu depolarisieren. Bei der Abgabe des Stromimpulses muss dasjenige Teammitglied, welches den Impuls abgibt, sicherstellen, dass er selbst und alle anderen anwesenden Personen keinen direkten Kontakt zu den Elektroden oder dem Patienten haben. Durch die elektrisch Überreizung der Herzmuskelzellen wird bestenfalls die Rhythmusstörung unterbrochen und kein kurzer Zeitraum einer Asystolie erzeugt, allerdings im Sinne einer Refraktärzeit. Physiologischerweise und im Idealfall übernimmt der Sinusknoten mit seinen Impulsen anschließend wieder die Kontrolle über den Herzmuskel.

Nach der Schockabgabe muss jedoch zunächst mit der manuellen Reanimation fortgefahren werden, ohne auf den EKG-Monitor zu schauen oder einen Puls zu tasten. Dies liegt daran, dass häufig selbst dann, wenn durch den Schock ein regulärer Rhythmus hergestellt werden konnte, zunächst noch kein Puls tastbar ist. Das Myokard benötigt noch eine gewisse Erholungszeit.

Nach der dritten erfolglosen Defibrillation kann ein "Vector-Change" erwogen werden, indem die Position der Elektroden nach anterior/posterior gewechselt wird.^[3]

Es existieren Defbrillatoren mit monophasischem und biphasischem Betriebsmodus.

• Monophasische Defibrillation: Bei einer monophasischen Defibrillation wird eine Energie im Bereich von 360 Joule (J) angewendet, um einen Stromimpuls von der einen zur anderen Elektrode zu senden. Der Stromverlauf mit Spitzenenergie verläuft sinusförmig oder exponentiell.
• Biphasische Defibrillation: Bei einem biphasischen Defibrillator läuft der Impuls zunächst von der ersten zur zweiten Elektrode, danach sofort wieder zurück. Bei diesem Modus wird meist mehr Myokard vom Strom erreicht, weshalb die biphasische Defibrillation als effektiver gilt - nicht zuletzt, weil sie auch mit geringeren Energien von nur etwa 150-200 J durchgeführt wird. Moderne Defibrillatoren verwenden meist den biphasischen Modus.

Wird der Stromstoß mit EKG-synchron abgegeben, spricht man von einer Kardioversion.

Kontraindikationen für eine Defibrillation sind:

• Vorhandener Puls
• Sichere Todeszeichen
• Asystolie
• Pulslose elektrische Aktivität
• Nasser Untergrund (da Stromimpuls durch die Feuchtigkeit auf den Helfer übergehen kann)
• Explosive Umgebung
• Metallischer Untergrund

Eine weitere mögliche Kontraindikation ist das Vorliegen einer Patientenverfügung, in der festgehalten ist, dass der Patient nicht defibrilliert werden möchte. Aufgrund des vorhandenen Zeitdrucks erweist sich das Handling einer Patientenverfügung in der Notfallrettung jedoch häufig als schwierig.