Subokzipitalpunktion

Die Subokzipitalpunktion fand in den ersten Jahren nach ihrer Beschreibung durch Ayer (1923) große Beliebtheit, da sie eine geringe Inzidenz postpunktioneller Beschwerden aufwies. Bis moderne Bildgebungsmethoden eingeführt wurden, war diese Methode insbesondere zum Ausschluss spinaler Raumforderungen mittels einer vergleichenden Liquordruckmessung ("lumbal versus suboccipital") und für die Myelographie von großer Bedeutung.

Bei der subokzipitalen Punktion werden 2 Zugangswege unterschieden.

• Zisternaler Zugang: Der zisternale Zugang, auch als mediale subokzipitale Punktion bezeichnet, kann im Liegen oder Sitzen erfolgen. Der Patienten muss in jedem Fall ausreichend fixiert werden. Die Untersuchung wird unter radiologischer Kontrolle durchgeführt.
• Lateraler Zugang: Der laterale Zugang, auch laterale Zervikalpunktion genannt, erfolgt in der Regel im Liegen. Er gilt als sicherer als der zisternale Zugang und erfolgt ebenfalls unter radiologischer Kontrolle.

Die Subokzipitalpunktion erfolgt unter sterilen Bedingungen. Arzt und Assistenz tragen Schutzkleidung und sterile Handschuhe während der Punktion. Beim zisternalen Zugang wird dann wie folgt vorgegangen:

• Patient stützt sich mit leicht gebeugtem Kopf auf einen Tisch - oder mit der Hilfe einer weiteren Person ab
• Rasur der Nackenregion, falls nötig
• Oberflächennahe Lokalanästhesie mit ca. 2 ml einer 1–2 % Lidocainlösung
• Punktionsnadel wird nach einer Länge von 7,5 cm markiert und streng median zwischen dem ersten Dornfortsatz und der Hinterhauptsschuppe bei gut fixiertem Kopf eingeführt. Der Einstich muss nahe der Medianlinie erfolgen, da sonst die Gefahr der Verletzung einer der beiden Arteriae vertebrales besteht.
• Sobald ein erster Kontakt mit dem Occiput erreicht wird, sollte die Richtung der Nadel korrigiert und langsam entlang des Occiput in Richtung der Nasenwurzel (Glabella) geführt werden.
• Die Nadel wird soweit vorgeschoben, bis die Dura durchstochen wird. Hier liegt der Abstand zwischen Haut und Cisterna magna in der Regel zwischen 4,0 und 6,0 cm - unterliegt jedoch großen interindividuellen Schwankungen.
• Wenn das Ligamentum nuchae und die Dura durchdrungen wird, spürt das der Untersucher - anschließend fehlt der zuvor stets spürbare federnde Widerstand.
• Die Dura und Medulla liegen in etwa 1,5 - 2,5 cm auseinander, so dass die Nadel nie tiefer als 7,5 cm eingestochen werden sollte (Markierung der Nadel vor dem Einstich).

Beim liegenden Patienten herrscht in der Cisterna cerebellomedullaris oft ein "negativer Druck", weshalb man den Liquor vorsichtig mit einer Spritze abziehen muss. Liegt hingegen ein erhöhter intrakranieller Druck infolge Pressens oder eines raumfordernden intrakraniellen Prozesses vor, so tropft oder spritzt der Liquor von selbst aus der Kanüle.

Durchstoßene Strukturen

Mit der Punktionsnadel werden folgende Strukturen durchstoßen:

• Cutis
• Subcutis
• Membrana atlantooccipitalis zwischen Foramen magnum und Atlas
• Dura mater
• Arachnoidea

Die Bedeutung der Subokzipitalpunktion ist heute massiv zurückgegangen. Die reguläre Gewinnung von Liquor erfolgt üblicherweise durch Lumbalpunktion. Bei schwierigen anatomischen Verhältnissen, bei Verdacht auf Verschluss der Liquorräume im Bereich der Wirbelsäule oder bei der Durchführung bestimmter Myelographien ist eine Subokzipitalpunktion allerdings immer noch erforderlich.

Eine Alternative zur median durchgeführten Subokzipitalpunktion ist die laterale Zervikalpunktion.

• Stauungspapille oder Anzeichen für eine Raumforderung im Bereich der hinteren Schädelgrube machen die Durchführung der Subokzipitalpunktion gefährlich, da durch die Druckveränderungen eine Tentorialhernie und damit eine mechanische Schädigung des Gehirns entstehen kann.
• Entzündungen der Haut oder Subkutis im Bereich der Punktionsstelle (Keimverschleppung)
• Erhöhte Blutungsneigung (Gefahr von spinalen Hämatomen)