Liquordruckmessung

Der Liquordruck kann in zwei Varianten gemessen werden:

• spinal mittels Lumbalpunktion
• intrakraniell über einen Ventrikelkatheter im Rahmen eines neurochirurgischen Eingriffs

Indikationen

• Verdacht auf intrakranielle Drucksteigerung (Hydrozephalus) bei unauffälliger Bildgebung (z.B. bei idiopathischer intrakranieller Hypertension)
• Nachweis eines Normaldruckhydrozephalus

Vorgehen

Nach erfolgreicher Lumbalpunktion wird der Mandrin aus der Punktionskanüle entfernt und anschließend mit einem geschlossenen Drei-Wege-Hahn an ein steriles Steigrohr oder einen luftgefüllten Infusionsschlauch angeschlossen. Der Infusionsschlauch wird an einem ZVD-System befestigt.

Die Messung erfolgt am liegenden Patienten. Den Nullpunkt stellt man in Höhe der Punktionsstelle auf die Mitte der Wirbelsäule ein. Als nächstes gibt man die Passage frei und wartet so lange, bis die Liquorsäule im Steigrohr ihren Maximalwert erreicht hat. Die Höhe der Liquorsäule kann dann an der Messkala abgelesen werden.

Übt man auf beide Jugularvenen für ca. 10 Sekunden einen Druck aus (Queckenstedt-Versuch), so steigert dies den Liquordruck um 3-10 mmHg. Beendet man die Kompression, so sinkt der Druck rasch wieder auf die Ausgangswerte zurück. Durch diesen Test kann man die freie spinale Liquorpassage überprüfen: Ist diese behindert, bleibt der Druckanstieg aus. Nach beendeter Messung wird der Drei-Wege-Hahn wieder geschlossen, die Nadel entfernt und der Liquor des Schlauchinhaltes für die Analytik verwendet.

Ergebnisse

Beim Erwachsenen liegen die Normwerte zwischen 60 und 200 mm H₂O-Säule. Dieser Wert entspricht 5-15 mmHg (1 mmHg = 13,62 mm H₂O). In der Literatur werden auch Normwerte zwischen 100-250 mm H₂O-Säule angegeben.

Erhält man Werte < 5 mmHg, ist von einem Liquorunterdrucksyndrom auszugehen. Werte über 15 mmHg weisen auf eine intrakranielle Drucksteigerung hin. Diese Werte beziehen sich auf horizontal gelagerte Patienten. Aufgrund der variierenden Körpergröße können keine Normwerte für sitzenden Patienten angegeben werden, da die Höhe der Wassersäule zwischen Cisterna magna und Punktionsstelle individuell unterschiedlich ist. Die Messungen können in Abhängigkeit vom Herzschlag und von der Atmung leicht variieren.

Verfälschte Werte

• Falsch hohe Werte: Falschergebnisse werden bei Patienten gemessen, die sehr angespannt sind. Dies ist auch der Grund, weshalb der Untersucher bei Messwerten >15 mmHg zunächst einmal überprüfen sollte, ob der Patient entspannt ist und ggf. kurze Zeit abwarten soll, ob der Liquordruck bei Entspannung sinkt. Ausgeprägte Adipositas kann ebenfalls eine Ursache für erhöhten Liquordruck sein (bis zu 20 mmHg). Zusätzlich lässt Schreien (≥ 20 mmHg) und Husten (30 - 110 mmHg) den Liquordruck erheblich ansteigen. Werden Patienten mit positiv endexspiratorischem Druck (PEEP) beatmet, rechnet man mit einem Druckanstieg um 1-2 mmHg pro 50 mm H₂O des PEEP.
• Falsch niedrige Werte: Falsch niedrige Werte erhält man, wenn eine Teilverlegung der Nadelspitze vorliegt. Daher empfiehlt es sich, bei pathologisch niedrigen Werten die Nadel vorsichtig zu drehen und ggf. die Positionierung über die Bauchpresse zu überprüfen. Zudem kann ein erniedrigter Liquorunterdruck auch bei forcierter Hyperventilation aufgrund eines erniedrigten pCO₂ auftreten.

Indikationen

• Indikationsstellung für neurochirurgische Eingriffe (z.B. Drainage, Shunt, Hämatomentleerung)
• Perioperatives Monitoring bei neurochirurgischen Operationen (z.B. bei Tumorresektion)
• Verlaufsdiagnostik bei Schädel-Hirn-Trauma
• Postoperative Überwachung nach Entfernung arteriovenöser Malformationen

Vorgehen

Bei der intrakraniellen Liquordruckmessung wird der Ventrikelkatheter direkt im Hirngewebe platziert oder mit einer epiduralen Sonde gemessen. Diese Variante setzt einen neurochirurgischen Eingriff voraus und bedarf in der Beurteilung der Werte großer Erfahrung. Außerdem muss die Messung stets auf ein definiertes Bezugssystem bezogen sein. Meistens dient als Referenz das Foramen Monroi.

Verfälschte Werte

Der hydrostatische Druck in ruhenden Flüssigkeiten ist von der Höhe der Flüssigkeitssäule abhängig. Deshalb gibt es relevante Differenzen des ICP innerhalb des ZNS. Liegt der Patient auf dem Rücken, so liegt die anterior-posteriore-Differenz im Gehirn bei etwa 13 mmHg, in Seitenlage bei 10 mmHg. Deshalb ist eine exakte Justierung des Messsystems und Anpassung an die Lagerung des Patienten wesentlich. Zudem gibt es darüber hinaus zahlreiche Fehlerquellen für Messungenauigkeiten, wie z.B. Fehler des Druckwandlers, Probleme bei der Ankopplung des Druckwandlers, Messungenauigkeiten durch zu lange oder zu kurze Schläuche, additiver Liquoraustritt oder motorische Unruhe des Patienten.

Komplikationen

Zu den häufigsten Komplikationen des Ventrikelkatheters zählen Infektionen (6-7%), operationsbedingte Blutungen (1%) und Katheterfehlplatzierungen in Stammganglien oder Mittelhirn. Besondere Vorsicht geboten ist bei Ventrikelkathetern, die über mehrere Tage liegen. Hier ist es anzuraten, regelmäßige Liquoruntersuchungen durchzuführen, um frühzeitig Infektionen zu erkennen und das Kathetersystem zu wechseln.