Gallenstein

Gallensteine lassen sich nach ihrer Zusammensetzung in drei Arten unterscheiden:

• Cholesterinsteine
• Gemischte Steine
• Pigmentsteine
  • Braune Pigmentsteine
  • Schwarze Pigmentsteine

Cholesterinsteine und gemischte Steine sind in der westlichen Welt mit einem Anteil von ca. 80 % die am häufigsten vorkommenden Steine. Pigmentsteine sind demgegenüber in ca. 20 % der Fälle für eine Cholelithiasis verantwortlich. In Asien ist der Anteil der Pigmentsteine größer (höhere Inzidenz von parasitären Erkrankungen der Gallenwege).

Die verschiedenen Steinarten besitzen unterschiedliche morphologische und mechanische Eigenschaften. Die Charakteristika eines Gallensteines weisen daher auf dessen Ursache hin.

Cholesterinsteine

Cholesterinsteine haben eine glatte Oberfläche und eine kristalline Struktur. Häufig treten reine Cholesterinsteine einzeln auf. Unter 20 % der Cholesterinsteine sind röntgendicht. Daher ist ihr Nachweis mithilfe von Röntgenstrahlen unzuverlässig.

Gemischte Steine

Gemischte Gallensteine bestehen aus Cholesterin und Pigment. Sie treten meist mehrzahlig auf und weisen eine höckerig aufgeworfene Oberfläche auf. Der Cholesteringehalt von gemischten Steinen liegt immer über 80 %. Die Röntgendichte ist vergleichbar mit Cholesterinsteinen.

Pigmentsteine

Der Hauptbestandteil von Pigmentsteinen ist das über die Galle ausgeschiedene Bilirubin. Cholesterin ist ebenfalls ein Bestandteil von Pigmentsteinen, macht jedoch in der Regel nicht mehr als 20 % der Gesamtmasse aus.

Unter den Pigmentsteinen unterscheidet man schwarze Pigmentsteine von harter Konsistenz von braunen Pigmentsteinen, die wesentlich weicher und bröckelnder sind.

Pigmentsteine sind in über der Hälfte der Fälle röntgendicht. Jedoch ist in der klinischen Diagnostik die Sonographie der Röntgenaufnahme bei allen Gallensteinformen überlegen.

Cholesterinsteine und gemischte Steine entstehen aufgrund ähnlicher Pathomechanismen. Pigmentsteine haben demgegenüber andere Ursachen.

Cholesterinsteine

Cholesterinsteine (und gemischte Steine) entstehen bei einem relativen Überschuss an Cholesterin in der Galle. Cholesterin kann durch Gallensäuren nur bis zu einem bestimmten Anteil in Lösung gehalten werden. Bei einer gesteigerten Synthese von Cholesterin bzw. einem abnormen Verlust an Gallensäuren entstehen Cholesterinkristalle. Diese Cholesterinkristalle werden von neutrophilen Granulozyten umschlossen. Beim Versuch, die Cholesterinkristalle zu phagozytieren, werden sie apoptotisch und setzen Neutrophil Extracellular Traps (NETs) frei, die zu einer weiteren Aggregation und Verklumpung der Cholesterinkristalle und damit zum Steinwachstum führen.^[1]

Eine Vorstufe von Cholesterinsteinen ist der Gallenblasensludge. Er besteht aus Calciumbilirubinat, Cholesterin-Mikrokristallen und Muzinen. Gallenblasensludge entwickelt sich vorzugsweise in einer hypomotilen Gallenblase, u.a. während der Gravidität oder bei parenteraler Ernährung. Aus dem Sludge können sich Gallensteine entwickeln, er kann sich aber auch von selbst wieder zurückbilden.

Das Risiko für die Entstehung von Cholesterinsteinen ist insbesondere bei niedrigem HDL-Cholesterin erhöht. Weitere Risikofaktoren für Cholesterinsteine sind:

• Hypertriglyzeridämie
• Erkrankungen des Ileums (gestörter enterohepatischer Kreislauf)

sowie die sechs Fs:

• female: weibliches Geschlecht (Östrogene)
• forty: höheres Lebensalter (>40)
• fat: Adipositas
• fertile: Fruchtbarkeit
• fair: blonde Haarfarbe
• family: familiäre Disposition

Ein unter anderem bei längerdauernder parenteraler Ernährung, Nahrungskarenz und Schwangerschaft vorkommende Verminderung der Kontraktionen der Gallenblase fördert durch starke Eindickung und Verklumpung die Entstehung von Cholesterinsteinen zusätzlich.

Pigmentsteine

Schwarze Pigmentsteine entstehen häufig bei Vorliegen einer Grunderkrankung, die zu chronisch rezidivierenden Hämolysen führen (z.B. Sichelzellenanämie). Weitere Risikofaktoren sind eine bestehende Leberzirrhose und ein hohes Lebensalter.

Braune Pigmentsteine entstehen bei bakterieller Zersetzung von Bilirubin. Dabei bildet sich das Calciumsalz des Bilirubins, welches die Hauptmasse des Steins ausmacht. Eine bakterielle Besiedlung der Gallenblase bzw. Gallenwege ist daher eine Voraussetzung für die Entstehung brauner Pigmentsteine. Gründe für bakterielle Besiedlung sind vor allem:

• Cholangitis
• Stenosen der Gallenwege

Pigmentsteine können auf das Vorliegen eines Caroli-Syndroms mit Erweiterung intrahepatischer Gallengangsysteme hinweisen.

Näheres zu Therapie und Diagnostik von Gallensteinen s. Cholelithiasis