Arrhythmogenese

Grundsätzlich werden drei Hauptmechanismen der Arrhyhythmogenese unterschieden:

• Reentry-Mechanismus
• Gesteigerte oder abnorme Automatizität
• Getriggerte Aktivität

Diese Mechanismen können isoliert oder kombiniert auftreten.

Ein Reentry beruht auf einem geschlossenen Erregungskreislauf mit unidirektionalem Block und verlangsamter Leitung bei funktionellen oder anatomischen Leitungsbarrieren. Ein Makroreentry umfasst großräumige, Mikroreentry lokal begrenzte Kreise.

Typische Beispiele sind AV-Knoten-Reentry-Tachykardie, orthodrome AV-Reentry-Tachykardie und ischämische ventrikuläre Tachykardie. Reentry-Tachykardien zeigen meist konstante Tachykardie-Zykluslängen (TCL).

Automatizität bezeichnet die spontane diastolische Depolarisation spezialisierter oder pathologisch veränderter Myokardzellen ohne vorausgehenden Triggerreiz. Physiologische Automatizität findet sich im Sinusknoten und im His-Purkinje-System. Pathologisch gesteigerte Automatizität kann durch erhöhte Sympathikusaktivität, Elektrolytstörungen, Ischämie oder pharmakologische Einflüsse auftreten.

Klinische Manifestationen sind zum Beispiel fokale atriale Tachykardien, junktionale Tachykardien (z.B. permanente junktionale Reentrytachykardie) oder ventrikuläre Extrasystolen. Automatische Arrhythmien zeigen häufig eine Zyklusvariabilität mit Warmlauf- und Abkühlphänomen. Eine Terminierung durch Entrainment oder einzelne Extrastimuli ist in der Regel nur eingeschränkt möglich.

Getriggerte Aktivität entsteht durch Nachdepolarisationen im Anschluss an ein Aktionspotenzial.

• Frühe Nachdepolarisationen (EAD) treten während der Repolarisationsphase auf und sind mit QT-Verlängerung assoziiert.
• Späte Nachdepolarisationen (DAD) entstehen nach vollständiger Repolarisation und sind häufig kalziumabhängig.

Dieser Mechanismus spielt eine Rolle bei Torsade-de-pointes-Tachykardien und digitalisinduzierten Arrhythmien.

Für die Klärung der Arryhythmogenese stehen verschiedene diagnostische Verfahren zur Verfügung:

• Oberflächen-EKG
• intrakardiales Elektrogramm
• elektrophysiologische Untersuchung (EPU)
• Reaktion auf Pacing-Manöver

Konstante Zykluslänge, Terminierbarkeit durch Pacing und Entrainment sprechen für Reentry. Warmlauf- oder Abkühlphänomene sprechen für Automatizität.

Die therapeutischen Strategien orientieren sich am zugrunde liegenden Arrhythmie-Mechanismus. Reentry-Tachykardien sind häufig einer Katheterablation zugänglich. Automatische oder getriggerte Arrhythmien werden primär medikamentös oder durch Korrektur der auslösenden Ursache behandelt.

• M. Wieczorek, Kursbuch Kardiologische Elektrophysiologie, Thieme-Verlag
• L. Iden et al., Invasive Elektrophysiologie für Einsteiger, Springer-Verlag
• E. Hoffmann et al., Interventionelle kardiale Elektrophysiologie – Praxis-Lehrbuch, Springer-Verlag