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Subarachnoidalblutung

Abkürzung: SAB
Englisch: subarachnoid hemorhage

1 Definition

Eine Subarachnoidalblutung ist eine arterielle Blutung in den Subarachnoidalraum. Ursache ist meist die Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas oder seltener, eines Angioms.

2 Epidemiologie

Die Subarachnoidalblutung ist ein relativ häufiger, neurologischer Notfall. Frauen sind im Mittel häufiger betroffen. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Die Inzidenz beträgt etwa 20/100.000 pro Jahr. Die spontane SAB ist in ca. 5-10 % der Fälle, Ursache eines Apoplex, dies entspricht etwa 15.000 neuen Patienten pro Jahr.

Etwa 1/3 der Patienten verstirbt vor Erreichen der Klinik, ein weiteres Drittel verstirbt während des stationären Aufenthaltes, oder bleibt dauerhaft mental retardiert. Nur 1/3 der Patienten behält ein leichtes Defizit oder erreicht annähernd den Ausgangszustand der körperlichen und geistigen Verfassung.

3 Ätiologie

Eine Subarachnoidalblutung kann traumatisch, d.h. infolge einer Verletzung, oder nicht-traumatisch entstehen. Ursache der nicht-traumatischen intrakraniellen Blutung ist in 80 % der Fälle ein rupturiertes Aneurysma des Circulus arteriosus Willisi oder einer distalen Arterie der Pia mater. Die häufigsten Lokalisationen sind:

Etwa 85 % der Aneurysmen sind am vorderen, 15 % am hinteren Anteil des Circulus arteriosus lokalisiert. Die Mehrzahl der Aneursymen entsteht an Gabelungsstellen der arteriellen Gefäße. Ihre Entstehung wird durch eine embryonale Fehlbildung der Tunica media begünstigt.

Erworbene Aneurysmen werden hauptsächlich durch Arteriosklerose, bakterielle Embolie und Vaskulitiden verursacht, sind eher selten. Arterieller Hypertonus und Rauchen sind die wichtigsten Risikofaktoren.

Weitere mögliche Ursachen von Subarchnoidalblutungen sind:

4 Risikofaktoren

Risikofaktoren für eine Subarachnoidalblutung sind:

5 Pathogenese

Nach Rupturierung des Aneurysmas oder der AVM führt die massive Blutung in den Subarachnoidalraum, zur akuten Erhöhung des intrakraniellen Drucks, bei gleichzeitiger Reduktion des Perfusionsdruckes. Durch die verminderte Hirndurchblutung, verliert der Patient initial das Bewusstsein. Nach kurzer Zeit steigt der Blutfluss reaktiv wieder an (reaktive Hyperämie), wodurch der Patient wieder aus der Bewusstlosigkeit erwachen kann.

Größere Blutansammlungen führen zu Verklebungen in den basalen Zisternen und beeinträchtigen die Passage des Liquors, was zum Hydrozephalus führen kann. Das ausgetretene Blut und dessen Abbauprodukte führen in den Arterien der Pia mater zu Vasospasmen. Die chronische Engstellung der Gefäße führt zur Minderperfusion und weiteren zerebralen Schäden. Das größte Risiko für Vasospasmen besteht vom 4. bis zum 10. Tag nach der SAB, weshalb Operationen in diesem Zeitraum auch vermieden werden.

6 Symptomatik

Etwa 25 % der Patienten haben vor der akuten Subarachnoidalblutung eine Warnblutung mit heftigsten Kopf- ("Kopfschmerzen wie noch nie zuvor") und Nackenschmerzen, die in Schmerzen mit dumpfem, weniger akutem Charakter übergehen. Innerhalb weniger Tage erleidet der Patient eine weitere, schwerwiegende Subarachnoidalblutung mit folgenden Symptomen:

7 Diagnostik

Die SAB kann durch das CT (Blut erscheint hyperdens in den basalen Zisternen und Sulci), oder bei fehlendem Nachweis durch Liquoruntersuchung (Drei-Gläser-Probe) festgestellt werden. Es kommt zu einer Xanthochromie des Liquors.

8 Differentialdiagnose

Plötzliche heftigeste ("Vernichtungs-") Kopfschmerzen müssen immer an eine Subarachnoidalblutung denken lassen und sind unverzüglich abzuklären. Bei zusätzlichen Symptomen mit Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsstörung und Meningismus ist die Diagnose einer Subarachnoidalblutung ziemlich sicher.

Differentialdiagnostisch kommen aber auch verschiedene andere Ursachen für Kopfschmerzen und erhöhten Hirndruck in Betracht. Ein dekompensierter Verschlusshydrozephalus oder ein insuffizienter Liquorshunt können eine ähnliche Symptomatik hervorrufen. Auch Vergiftungen oder Stoffwechselentgleisungen (z.B. bei Diabetes mellitus, Lebererkrankungen) können rasch zu Bewusstseinsstörungen mit vorherigem Erbrechen führen. Bei Meningismus muss an eine Meningitis gedacht werden.

9 Therapie

Der Schweregrad und die entsprechende Therapieoption der SAB wird durch die Klassifikation nach Hunt und Hess eingeteilt.

9.1 Konservative Therapie

9.2 Neurochirurgische Therapie

Prophylaxe einer Rezidivblutung durch Clipping oder Coiling des Aneurysmas.

10 Komplikationen

11 Prognose

Die Prognose der Subarachnoidalblutung ist insgesamt sehr ungünstig. Innerhalb der ersten 30 Tage versterben ca. 40 % der Betroffenen. Rund 25% haben anschließend eine schwere Behinderung.

Tritt als Komplikation eine Rezidivblutung auf, steigt die Letalität auf über 50 % an.

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