Metakognitive Therapie

Die Metakognitive Therapie basiert auf dem Modell der Self-Regulatory Executive Function (S-REF) von Wells und Matthews. Sie wurde zunächst für die generalisierte Angststörung entwickelt und später auf weitere Störungen übertragen.^[1]

Von der klassischen kognitiven Therapie unterscheidet sie sich im Ansatzpunkt. Die kognitive Therapie prüft den Realitätsgehalt negativer Gedanken, z.B. „Welche Belege gibt es dafür, dass Sie ein Versager sind?“. Die MCT fragt stattdessen nach dem Nutzen des Denkprozesses: „Was bringt es Ihnen, Ihr Versagen zu analysieren?“. Hinterfragt wird die Gültigkeit metakognitiver Überzeugungen, nicht die einzelner Gedanken.^[1][2]

Psychische Störungen werden nach dem Modell durch das kognitive Aufmerksamkeitssyndrom (CAS, cognitive attentional syndrome) aufrechterhalten. Das ist ein Denkstil, bei dem negative, selbstbezogene Informationen bevorzugt und wiederholt verarbeitet werden. Er hat drei Komponenten:^[1][2]

• Perseveratives Denken: Sorgen (zukunftsbezogen) und Grübeln (vergangenheitsbezogen)
• Bedrohungsüberwachung: z.B. Achten auf Symptome oder Gedanken, Absuchen der Umgebung nach Gefahrenzeichen
• Dysfunktionale Bewältigungsstrategien: z.B. Vermeidung, Inaktivität, Gedankenunterdrückung, Substanzkonsum

Das CAS wird durch metakognitive Überzeugungen gesteuert:^[1]

• Positive metakognitive Überzeugungen: Sie betreffen den vermeintlichen Nutzen des CAS, z.B. „Sich Sorgen machen bedeutet, immer vorbereitet zu sein.“
• Negative metakognitive Überzeugungen: Diese betreffen die Unkontrollierbarkeit („Ich habe die Kontrolle über mein Denken verloren“) und die Gefährlichkeit von Gedanken („Manche Gedanken können mir schaden“). Ihnen wird die größere ursächliche Bedeutung zugeschrieben.

Die Metakognitive Therapie ist manualisiert. In Studien umfasst sie meist etwa 6 bis 14 Sitzungen, im Einzel- oder Gruppensetting.^[3] Zentrale Elemente sind:^[2]

• Fallkonzeption: individuelles metakognitives Modell und Vermittlung der aufrechterhaltenden Prozesse
• Aufmerksamkeitstraining (ATT, Attention Training Technique): auditive Übung zur Verbesserung der flexiblen Aufmerksamkeitskontrolle
• Sorgen- und Grübelaufschub: Perseveratives Denken wird verschoben. Das reduziert das CAS und testet zugleich die Überzeugung, es sei unkontrollierbar.
• Losgelöste Achtsamkeit (detached mindfulness): negative Gedanken wahrnehmen, ohne sie weiter zu analysieren oder mit Sorgen und Grübeln darauf einzusteigen
• Verhaltensexperimente zur Modifikation negativer und positiver Metakognitionen
• Situative Aufmerksamkeitsumlenkung (SAR, Situational Attentional Refocusing): gezielte Umlenkung der Aufmerksamkeit, um Bedrohungsüberwachung entgegenzuwirken, z.B. in sozialen Situationen bei sozialer Angst
• Rückfallprophylaxe: Gegenüberstellung von „altem Plan“ (CAS) und „neuem Plan“

Die meisten Studien wurden zu depressiven Störungen, zur generalisierten Angststörung und zur posttraumatischen Belastungsstörung durchgeführt.^[3] Bei der PTBS zielt die MCT darauf ab, das CAS abzubauen, damit natürliche Verarbeitungsprozesse ablaufen können. Eine Bearbeitung der Traumaerinnerung gilt dabei nicht als notwendig.^[1] Vorläufige Daten gibt es u.a. zur sozialen Angststörung, Zwangsstörung, Alkoholgebrauchsstörung und zu Psychosen.^[1][2][3]

Metaanalysen zeigen eine gute Wirksamkeit der Metakognitiven Therapie. Die stärkste Evidenz besteht für Angststörungen und Depression. In Vergleichsstudien mit kognitiver Verhaltenstherapie zeigten sich teilweise Vorteile zugunsten der MCT. Eine Überlegenheit gegenüber der KVT kann aufgrund der geringen Zahl kontrollierter Studien, kleiner Stichproben und des hohen Anteils von Studien aus dem Umfeld des Begründers jedoch nicht als gesichert gelten. Für andere Störungsbilder liegen bislang überwiegend Einzelstudien vor.^[3]

Die S3-Leitlinie zu Zwangsstörungen berücksichtigt die Metakognitive Therapie nach Wells und hält fest, dass metakognitive Therapieansätze zur Behandlung in Erwägung gezogen werden können; zugleich betont sie die noch schmale und methodisch eingeschränkte Datenlage.^[4]

Das Metakognitive Training (MKT) nach Moritz und Woodward ist ein eigenständiger Ansatz für Menschen mit Schizophrenie.^[1] Es zielt auf kognitive Verzerrungen wie voreiliges Schlussfolgern ab und ist von der Metakognitiven Therapie konzeptuell zu unterscheiden.

Die Metakognitive Therapie gilt insgesamt als gut verträglich; in Studien wurden nur wenige unerwünschte Effekte berichtet, und die Behandlung wurde überwiegend als sicher und akzeptabel beschrieben.^[5][6] Belastungen können vorübergehend durch die gezielte Aktivierung von Sorgen- und Grübelprozessen, die Konfrontation mit negativen Gedanken und die Bearbeitung dysfunktionaler Metakognitionen entstehen.^[6] Eine strikte Kontraindikation ist nicht etabliert; bei akuter psychotischer Symptomatik, schwerer manischer Entgleisung, ausgeprägter kognitiver Beeinträchtigung oder fehlender Behandlungsfähigkeit sollte die Indikation jedoch besonders sorgfältig geprüft und das Vorgehen an die klinische Situation angepasst werden.^[7][8] Bei schweren komorbiden Störungen, insbesondere psychotischen Episoden oder schwerer Depression, kann eine vorrangige Behandlung der akuten Symptomatik erforderlich sein, bevor eine metakognitive Therapie sinnvoll durchführbar ist.^[9]

• Wells A. Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. Guilford Press, 2009 (dt.: Metakognitive Therapie bei Angststörungen und Depression. Beltz, 2011)
• Wells A, Matthews G. Attention and Emotion: A Clinical Perspective. Erlbaum, 1994
• Normann N, van Emmerik AA, Morina N. The efficacy of metacognitive therapy for anxiety and depression: a meta-analytic review. Depress Anxiety. 2014;31(5):402-411.