Kontinente Harnableitung

Indikationen sind vor allem die radikale Zystektomie beim Harnblasenkarzinom, seltener angeborene Fehlbildungen, neurogene Blasenfunktionsstörungen oder Spätfolgen nach Bestrahlung.^[1]

Voraussetzungen für eine kontinente Harnableitung sind:

• ein intakter Sphinkterapparat (bei orthotopen Verfahren)
• eine ausreichende Nierenfunktion
• die Fähigkeit und Bereitschaft des Patienten, das Reservoir gegebenenfalls durch intermittierenden Selbstkatheterismus zu entleeren
• keine ausgedehnte Vorerkrankung des zu verwendenden Darmsegments (z.B. Morbus Crohn)

Aus detubularisierten Darmsegmenten wird ein sphärisches Niederdruckreservoir gebildet, in das die Harnleiter antirefluxiv implantiert werden. Je nach Verfahren erfolgt die Entleerung über die Harnröhre oder über ein katheterisierbares Hautstoma.

Bei der orthotopen Neoblase wird das Reservoir an die Harnröhre anastomosiert. Die Entleerung erfolgt durch eine Kombination aus Bauchpresse (Valsalva-Manöver) und Beckenbodenrelaxation. Bei unvollständiger Entleerung ist intermittierender Selbstkatheterismus erforderlich. Beispiele sind:

• Ileum-Neoblase nach Hautmann
• Studer-Neoblase
• Vesica Ileale Padovana

Beim heterotopen Pouch wird das Reservoir mit einem kontinenten Hautstoma versehen, das meist am Nabel ausgeleitet wird. Die Entleerung erfolgt durch intermittierenden Selbstkatheterismus. Beispiele sind:

• Mainz-Pouch I
• Indiana-Pouch
• Kock-Pouch

Beim Mitrofanoff-Prinzip wird ein katheterisierbarer Kanal zwischen Reservoir oder eigener Harnblase und Bauchdecke gebildet. Klassisch wird die Appendix verwendet, alternativ kann aber auch ein Ileum-Segment nach dem Monti-Verfahren eingesetzt werden.

Bei der Ureterosigmoideostomie werden die Harnleiter direkt in das Rektosigmoid implantiert. Beim Mainz-Pouch II erfolgt die Implantation in einen aus dem Sigma gebildeten Pouch. Die Entleerung erfolgt über den Analsphinkter. Diese Verfahren gelten heute wegen des erhöhten Risikos eines Kolonkarzinoms an der Ureter-Darm-Anastomose als weitgehend obsolet und werden nur noch in Ausnahmefällen angewandt.

Kontinente Harnableitungen kommen der ursprünglichen anatomischen Situation funktionell und kosmetisch am nächsten und vermeiden eine kontinuierliche Beutelversorgung. Demgegenüber stehen eine längere Operationsdauer, ein höherer technischer Anspruch sowie spezifische Komplikationen.^[1] Weiterhin besteht nach dem Eingriff die Notwendigkeit eines lebenslangen Nachsorgeregimes.

• Hyperchlorämische metabolische Azidose
• Vitamin-B12-Mangel bei ausgedehnter Ileumresektion
• Restharnbildung und rezidivierende Harnwegsinfektionen
• Pouchsteine
• nächtliche Harninkontinenz
• Stomastenose

Kontraindikationen sind:^[1]

• schwer eingeschränkte Nierenfunktion (relative Kontraindikation)
• ausgedehnte Voroperationen oder Erkrankungen des Darms
• mangelnde Compliance
• kognitive Einschränkungen des Patienten
• schlechter Allgemeinzustand, der eine verlängerte Operationsdauer nicht zulässt.

Die Nachsorge umfasst regelmäßige Kontrollen des Säure-Basen-Haushalts und der Elektrolyte, die Substitution von Vitamin B12 bei ausgedehnter Ileumresektion sowie die Überwachung auf Restharnbildung und Pouchsteine. Bei kontinenter analer Harnableitung sind regelmäßige endoskopische Kontrollen der Anastomose zum Ausschluss einer malignen Transformation empfohlen.

• Hautmann und Gschwend, Urologie, 5. Auflage, Springer, Berlin/Heidelberg 2014
• Manski, Urologielehrbuch.de, 17. Auflage, 2024