Jodinduzierte Hyperthyreose

Zu den wichtigsten Ursachen zählen die Gabe jodhaltiger Röntgenkontrastmittel, das Antiarrhythmikum Amiodaron (Amiodaron-induzierte Hyperthyreose) sowie jodhaltige Desinfektionsmittel. Auch jodreiche Nahrungsmittel können einen Überschuss verursachen.

Die Erkrankung betrifft insbesondere ältere Patienten mit knotiger Struma oder funktioneller Autonomie, da in diesen Fällen die physiologische Kontrolle der Hormonproduktion aufgehoben ist. In Regionen mit langjährigem Jodmangel kommt sie häufiger vor, während in Gebieten mit ausreichender Jodversorgung eher jodinduzierte Hypothyreosen beobachtet werden. Die gepoolte Häufigkeit einer manifesten Hyperthyreose nach Gabe jodhaltiger Kontrastmittel beträgt laut einer Metaanalyse etwa 0,1 %.^[1] Rund 1/3 der thyreotoxischen Krisen entstehen infolge einer Jodexposition.

Unter normalen Bedingungen reagiert die Schilddrüse auf einen Jodexzess mit dem sogenannten Wolff-Chaikoff-Effekt. Er hemmt die Thyreoperoxidase und blockiert die Synthese von Schilddrüsenhormonen. Nach einigen Tagen ermöglicht die verminderte Expression des Natrium-Iodid-Symporters ein sogenanntes Escape-Phänomen: Die intrazelluläre Jodkonzentration sinkt. Die Hormonsynthese wird wieder aufgenommen, obwohl außerhalb weiterhin viel Jod verfügbar ist.

Bei Patienten mit autonomen Arealen versagen diese Schutzmechanismen. Die autonomen Zellen reagieren nicht auf die hemmende Regulation und nutzen das überschüssige Jod unkontrolliert zur Hormonproduktion. In der Folge steigt die Konzentration der zirkulierenden Schilddrüsenhormone stark an, was eine Hyperthyreose oder, bei schwerer Ausprägung, eine thyreotoxische Krise verursachen kann.

Davon abzugrenzen ist die destruktive Thyreoiditis, beispielsweise bei einer amiodaronassoziierten Thyreotoxikose vom Typ 2. Hier entsteht der Hormonüberschuss durch die Freisetzung bereits gespeicherter Hormone aus geschädigten Follikeln und nicht durch eine gesteigerte Neusynthese.

Die Symptome entsprechen weitgehend denen anderer Hyperthyreosen. Typisch sind Nervosität, Zittern, Wärmeintoleranz, Schwitzen, Gewichtsverlust, Durchfälle sowie Tachykardien und Herzrhythmusstörungen bis hin zu Vorhofflimmern. Im Extremfall entwickelt sich eine thyreotoxische Krise mit Fieber, Bewusstseinseintrübung und Kreislaufversagen. Eine thyreotoxische Krise liegt bei etwa 1–2 % der Krankenhausaufnahmen wegen Hyperthyreose vor.^[2]

Die Diagnose ergibt sich aus der Anamnese (Jodexposition, Medikation) und dem Nachweis einer Hyperthyreose. Typischerweise finden sich erniedrigtes TSH sowie erhöhte fT4- und fT3-Werte. Bei mildem Verlauf ist zunächst nur das TSH supprimiert, während fT3 und fT4 im Referenzbereich liegen.^[3][4] Zur weiteren Abklärung kann die Jodkonzentration im Urin hilfreich sein, um eine fortbestehende Jodexposition zu stützen.

Sonografie und Schilddrüsenszintigrafie dienen der Beurteilung einer vorbestehenden Schilddrüsenautonomie. Autonome Areale sprechen für ein erhöhtes Risiko einer jodinduzierten Hyperthyreose.^[4][3] Bei vorausgegangener Jodbelastung kann die Aussagekraft der Szintigraphie eingeschränkt sein.

Die Behandlung richtet sich nach Ursache, Schweregrad, Alter und Begleiterkrankungen, insbesondere dem kardiovaskulären Risiko. Weitere vermeidbare Jodexpositionen sollten unterbleiben.

Bei milden Verläufen können engmaschige klinische und laborchemische Kontrollen sowie eine symptomatische Behandlung mit Betablockern ausreichen. Bei älteren Patienten und kardiovaskulären Begleiterkrankungen ist die Indikation zur Behandlung auch bei geringer ausgeprägter Hyperthyreose großzügiger zu stellen.

Bei schweren oder anhaltenden Verläufen werden Thionamide, beispielsweise Thiamazol, eingesetzt. Aufgrund der hohen Jodkonzentration in der Schilddrüse kann das Ansprechen vermindert sein, was in seltenen Fällen hohe Thiamazoldosen (40–60 mg täglich) erforderlich macht. Bei unzureichender Wirkung kann vorübergehend Natriumperchlorat ergänzt werden, das die Jodaufnahme über den Natrium-Iodid-Symporter hemmt.^[5] Dosierung, Behandlungsdauer und Kontrollen werden individuell festgelegt.^[5]

Bei einer Amiodaron-induzierten Thyreotoxikose ist der zugrunde liegende Mechanismus entscheidend:

• Typ 1: jodinduzierte Steigerung der Hormonsynthese; Behandlung mit Thionamiden, gegebenenfalls zeitlich begrenzt ergänzt durch Natriumperchlorat
• Typ 2: destruktive Thyreoiditis mit Freisetzung gespeicherter Hormone; bei mittelschweren bis schweren Verläufen Behandlung mit Glukokortikoiden
• Mischformen: gegebenenfalls kombinierte Behandlung

Ob Amiodaron abgesetzt oder fortgeführt wird, entscheiden Kardiologie und Endokrinologie gemeinsam unter Berücksichtigung der kardialen Risiken. Ein Absetzen beseitigt die Jodbelastung wegen der langen Halbwertszeit nur verzögert.^[6]

Bei therapierefraktärem Verlauf oder schwerer kardialer Verschlechterung kann eine dringliche Thyreoidektomie erforderlich sein. Nach Beherrschung der Hyperthyreose wird die definitive Behandlung einer zugrunde liegenden Schilddrüsenerkrankung geprüft. Eine Radiojodtherapie ist erst bei ausreichender Jodaufnahme nach Abklingen der Jodbelastung sinnvoll.^[5][6]

Eine thyreotoxische Krise erfordert eine sofortige intensivmedizinische Behandlung.

Vor einer hohen Jodbelastung sollte bei Risikopatienten eine gezielte Risikoabschätzung erfolgen, insbesondere bei älteren Patienten, bei bekannter Schilddrüsenerkrankung, Knotenstruma oder Autonomie sowie bei geplanter Gabe jodhaltiger Kontrastmittel.^[7][4] Geeignete Voruntersuchungen umfassen eine aktuelle Schilddrüsenfunktionsdiagnostik; bei Risikopatienten wird vor Exposition häufig eine TSH-Bestimmung ergänzt durch weitere Funktionswerte und gegebenenfalls eine weitere Schilddrüsenabklärung empfohlen.^[7][8] Bei gefährdeten Patienten kann eine medikamentöse Prophylaxe mit Perchlorat und/oder Thyreostatika erwogen werden, meist beginnend vor der Jodexposition und mit nachfolgender Verlaufskontrolle der Schilddrüsenfunktion.^[4][8]

Der Verlauf ist meist selbstlimitierend und bessert sich nach Beendigung der Jodexposition innerhalb von Wochen bis Monaten, gelegentlich auch über einen längeren Zeitraum. In Einzelfällen kann eine länger anhaltende thyreotoxische Stoffwechsellage bestehen bleiben.^[3][4] Prognostisch ungünstig sind vorbestehende kardiale Erkrankungen und höheres Alter, da eine jodinduzierte Hyperthyreose Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, Angina pectoris, embolische Ereignisse und im Extremfall eine thyreotoxische Krise begünstigen kann.^[4][3]

• Leung AM, Braverman LE. Iodine-induced thyroid dysfunction. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2012 Oct;19(5):414-9. doi: 10.1097/MED.0b013e3283565bb2. PMID: 22820214; PMCID: PMC5661998.