Koronararterienbypass

Bei der koronaren Bypass-OP wird eine direkte Überbrückung von Koronarstenosen mit autologen arteriellen oder venösen Gefäßen (Grafts) durchgeführt.

Arterielle Grafts haben eine bessere Langzeitoffenheitsrate als venöse Grafts. Daher sollte nach Möglichkeit eine komplett arterielle Revaskularisation angestrebt werden. Die Offenheitsrate von arteriellen Grafts nach 10 Jahren beträgt > 90 %. Die der venösen Grafts liegt bei ca. 50-60 %.

Im Rahmen des Eingriffes wird an einem oder mehreren betroffenen Koronargefäßen ein Umgehungskreislauf (Bypass) angelegt, um die durch Engstellen reduzierte Herzdurchblutung hinter der Stenose zu verbessern. Hierzu bedient man sich der Arteria thoracica interna (auch Arteria mammaria interna genannt) oder der Unterschenkelvenen (z.B. Vena saphena magna).

Venen sind zwar leichter zu entnehmen, aber grundsätzlich weniger gut geeignet als Arterien. Die Arteria thoracica interna ist eine Arterie vom elastischen Typ und stellt eine bessere Lösung dar als die Arteria radialis, die vom muskulären Typ ist. Hier besteht die Gefahr eines Gefäßspasmus.

Venenbypass

Diese Form des Bypasses heißt auch aortocoronarer Venenbypass (ACVB). Die Vena saphena magna wird freipräpariert, ein passendes Stück entnommen und als Interponat für den stenosierten Bereich der Koronararterie eingesetzt. Auf diese Weise können auch mehrere Bypässe bei Stenosierung mehrerer Koronararterienäste angelegt werden. Die Langzeituntersuchungen haben ergeben, dass bei dieser Form des Koronararterienbypass nach 10 Jahren durchschnittlich etwa 30% der Bypässe eine Stenose aufweisen.

siehe auch: Jumpgraft

Arterienbypass

In den meisten Fällen wird die Arteria thoracica interna mobilisiert und mit dem stenosierten Bereich anastomosiert - häufig mit dem distalen Abschnitt des Ramus interventricularis anterior (LAD). Diese Form des Bypasses wird auch LIMA-Bypass genannt - vom englischen "left internal mammary artery". Die Langzeitergebnisse sind bezüglich der Restenosierung der Bypass-Gefäße besser als bei Verwendung einer Vene als Bypass-Interponat.

Alternativ können auch andere Arterien für den Bypass genutzt werden:

• Arteria radialis (als freies Interponat)
• Arteria gastroomentalis sinistra (für Stenosen der Arteria coronaria dextra)

Der Zugang erfolgt standardmäßig über eine mediane Sternotomie. Die Komplikationsrate dieses offenen Eingriffs liegt bei etwa 0,4 %, wobei vor allem Wundinfektionen und Wundheilungsstörungen auftreten.

Nach Abklemmen der Aorta ascendens und Umleitung des Blutkreislaufs über eine Herz-Lungen-Maschine wird das Herz mit einer kardioplegischen Lösung perfundiert, um einen Herzstillstand zu induzieren. Die Grafts werden als End-zu-Seit-Anastomose distal der Stenose angenäht und anschließend mit einer Aortotomie ebenfalls End-zu-Seit an der herznahen Aorta befestigt. Bei Verwendung der Arteria thoracica interna, wird deren Aortenabgang belassen. Die gesamte Operation dauert im Mittel drei bis vier Stunden.

Alternativ kann auch ein Koronararterienbypass ohne Herz-Lungen-Maschine (OPCAB) am schlagenden Herzen durchgeführt werden, was aber kein Standardverfahren ist. Weitere, seltener eingesetzte Verfahren sind minimal-invasive Eingriffe wie MIDCAB oder TECAB.

Als absolute Indikationen für einen Koronararterienbypass sind die hochgradige Stenose der Arteria coronaria sinistra und die Dreigefäßerkrankung zu betrachten. Eine akute Indikation ergibt sich bei Komplikationen während einer PTCA (z.B. Gefäßruptur oder -dissektion).

Eine Entscheidung für die Operation wird begünstigt durch:

• vorherige Erfolglosigkeit interventioneller Verfahren wie z.B. PTCA
• schlechte Pumpfunktion des Ventrikels
• Multimorbidität des Patienten mit erhöhtem Risiko vaskulärer Komplikationen (z.B. Diabetes mellitus)

Die Erfolgsraten nach 10 Jahren betragen in Abhängigkeit vom verwendeten Gefäßmaterial:

• Vena saphena magna: ca. 50%
• Arteria thoracica interna (Arteria mammaria): ca. 90%
• Arteria radialis: ca. 80%