Morbus Whipple

Der Morbus Whipple wird durch das grampositive Aktinobakterium Tropheryma whipplei verursacht. Der Erreger ist in der Umwelt weit verbreitet und kann den Gastrointestinaltrakt asymptomatisch besiedeln. Der genaue Übertragungsweg ist nicht abschließend geklärt; aufgrund des gehäuften Nachweises in Abwasser und Speichel wird insbesondere eine fäkal-orale beziehungsweise oral-orale Übertragung diskutiert.

Da eine asymptomatische Kolonisation deutlich häufiger als die invasive Erkrankung ist, wird für deren Entstehung eine spezifische Wirtsprädisposition angenommen. Beschrieben sind Störungen der zellulären Immunantwort mit eingeschränkter Erregerelimination durch Makrophagen. Eine generelle Immunsuppression liegt jedoch meist nicht vor. Die früher diskutierte Assoziation mit HLA-B27 ist nicht diagnostisch verwertbar.^[1]

Aufgrund der extremen Seltenheit der Erkrankung gibt es bisher (2026) keine größeren Erhebungen zur Verbreitung des Morbus Whipple. Allerdings erscheinen in der Fachpresse vor allem Kasuistiken von Männern zwischen 30 und 60 Jahren.

Bei etwa 2 bis 4 % der Bevölkerung liegt eine asymptomatische Kolonisierung des Darmlumens mit Tropheryma whipplei vor, deren Bedeutung aktuell unklar ist.^[2]

Die beim Morbus Whipple auftretenden Symptome betreffen neben dem primär befallenen Dünndarm auch zahlreiche andere Organsysteme. Die nationale Leitlinie empfiehlt, insbesondere bei folgenden Symptomen unklarer Ursache einen Morbus Whipple in Betracht zu ziehen:^[2]

• Kombination von Arthritis, Gewichtsabnahme und chronischer Diarrhö
• chronische seronegative Arthritis
• kulturnegative Endokarditis
• Blicklähmung und Myoklonus

Weitere mögliche Manifestationen des Morbus Whipple sind:

• Intestinale Symptome:
  • Abdominelle Schmerzen
  • Meteorismus
  • Steatorrhö
  • Malabsorption
  • Diarrhö
• Extraintestinale Symptome (abhängig vom Organbefall):
  • Allgemeinsymptome
    • Fieber
    • Gewichtsverlust
  • Herzkreislaufsystem
    • Angina-pectoris-Beschwerden
    • Belastungsdyspnoe
  • Lunge
    • Chronischer Husten
  • Gelenke
    • Arthropathien
    • Sakroiliitis
  • Metabolismus
    • Eisenmangelanämie
    • Vitaminmangelsyndrome
    • Elektrolytverluste
    • Eiweißmangel durch exsudative Enteropathie
  • Nervensystem
    • Kopfschmerzen
    • Demenzsymptome
    • Apathie
    • Parkinsonismus
    • Ataxie
    • Somnolenz
    • choreiforme Bewegungsstörungen
    • Okulomastikatorische Myorhythmie (pathognomonisch für eine zerebrale Manifestation des Morbus Whipple)
  • Sinnesorgane
    • Tinnitus
    • Ophthalmopathien
  • Haut
    • Abnorme braune Hautpigmentierung

Die Diagnose des Morbus Whipple erfolgt meist im Rahmen einer endoskopischen Abklärung. Bei begründetem Verdacht ist als erste Maßnahme die Durchführung einer Ösophagogastroduodenoskopie mit Entnahme mehrerer Stufenbiopsien aus verschiedenen Abschnitten des Duodenums.^[2]

Im endoskopischen Befund erkennt man in der Duodenalmukosa zahlreiche gestaute, weißliche Lymphgefäße ("Schneegestöber"). Nach Entnahme einer Biopsie wird eine PAS-D-Färbung mit SPC-Zell-Nachweis durchgeführt. Ein Direktnachweis der bakteriellen DNA von Tropheryma whipplei ist per PCR möglich und sollte als Bestätigungstest erfolgen.^[2] Bei diskrepanten Befunden kann zusätzlich eine spezifische Immunhistochemie eingesetzt werden.

Der radiologische Breischluck lässt eine palisadenförmige Aufwerfung der Plicae circulares erkennen. Er hat heute (2026) jedoch keine diagnostische Bedeutung mehr.

Zur vollständigen Diagnostik gehört grundsätzlich eine Lumbalpunktion mit PCR-Nachweis von Tropheryma whipplei im Liquor – auch ohne neurologische Symptome, da der Erreger bei bis zu 50 % der Patienten asymptomatisch im Liquor nachweisbar ist und ein positiver Befund die Therapie ändert (ZNS-gängiges Antibiotikum, längere Behandlungsdauer).^[3]

Das typische histologische Bild zeigt in der Lamina propria der Dünndarmschleimhaut zahlreiche Makrophagen, die sich als Schaumzellen darstellen. Ihr Zytoplasma enthält grobgranuläres, PAS-positives und diastasestabiles Material, das aus Bestandteilen phagozytierter Tropheryma-whipplei-Bakterien besteht. Diese Einschlusskörperchen sind sichelförmig, weshalb die so angefärbten Zellen auch als „sickle particle containing cells“ oder SPC-Zellen bezeichnet werden.

Ähnliche Befunde können auch bei Infektionen durch den Mycobacterium-avium-Komplex oder bei Histoplasmose auftreten. Der histologische Verdacht sollte deshalb durch PCR oder Immunhistochemie abgesichert werden.^[1]

Begleitend können verbreiterte oder abgeflachte Zotten, dilatierte Lymphgefäße und extrazelluläre Fettablagerungen vorliegen.

Die Erregerverteilung kann innerhalb der Duodenalschleimhaut fleckförmig sein. Unauffällige Einzelbiopsien schließen die Erkrankung daher nicht sicher aus. Bei lokalisierten Verlaufsformen kann die Dünndarmhistologie vollständig unauffällig bleiben.

Eine PCR aus einer Stuhlprobe kann als Screeninguntersuchung eingesetzt werden. Ein positiver Befund bestätigt die Erkrankung jedoch nicht, da Tropheryma whipplei auch bei asymptomatisch kolonisierten Personen nachweisbar ist.

Die Therapie besteht in einer langfristigen Antibiotikatherapie mit ZNS-gängigen Wirkstoffen. Empfohlen ist die Gabe von Ceftriaxon 2 g i.v. über zwei Wochen, gefolgt von 2 x tägl. Cotrimoxazol 960 mg p.o. für ein Jahr.^[2]

Eine gleichwertige, vollständig orale Therapiealternative ist die Therapie mit Doxycyclin 100 mg 2 × tägl. plus Hydroxychloroquin 200 mg 2 × tägl. über 12 Monate. Bei positiver Liquor-PCR wird das orale Regime um hochdosiertes, ZNS-gängiges Cotrimoxazol (960 mg 5 × tägl.) bis zur Liquor-Clearance ergänzt.^[4]

Verschiedene andere Substanzen, wie Penicilline, Tetracycline, Sulfonamide, Makrolide und Cephalosporine, sowie deren Kombination, haben in Einzelfällen ebenfalls gute Wirkungen gezeigt. Eine generelle Nutzenbewertung ist aufgrund der unzureichenden Datenlage aber bisher (2026) nicht möglich.

Zusätzlich sollte eine symptomatische Behandlung durch Gabe von Vitaminen, Elektrolyten und Spurenelementen erfolgen. Trotz des guten Anschlagens der Therapie kommt es relativ häufig zu Rezidiven, oft mit neurologischer Symptomatik; man vermutet daher, dass Keime im Gehirn überdauern können.

Der Therapieerfolg wird primär klinisch beurteilt. Bei persistierenden oder erneut auftretenden Beschwerden können abhängig von der Manifestation erneute PCR-Untersuchungen und gegebenenfalls Kontrollbiopsien erforderlich sein.

Ohne Therapie kann der Morbus Whipple letal verlaufen, unter Therapie ist die Prognose jedoch günstig.