Seborrhoische Keratose

Das Adjektiv "seborrhoisch" ist irreführend, da die Erkrankung keinen Zusammenhang mit einer Störung der Talgdrüsen bzw. der Talgbildung aufweist. Es bezieht sich vielmehr auf den fettigen bis speckigen Aspekt der Hautveränderungen.

Seborrhoische Keratosen treten sowohl bei Männern als auch bei Frauen auf und gelten als häufigster gutartiger Hauttumor des Menschen. Die Inzidenz steigt mit dem Lebensalter.^[1] Das Geschlechterverhältnis ist etwa ausgeglichen. Im höheren Lebensalter treten die Läsionen häufig und oft zahlreich auf, vereinzelt aber schon vor dem 30. Lebensjahr.^[2]

Die seborrhoische Keratose ist ein benigner Tumor, dessen Ursache bislang (2026) nicht vollständig geklärt ist.^[1] In den Läsionen ist das Amyloid-Precursor-Protein (APP) stärker exprimiert als in angrenzender gesunder Haut. Die Expression nimmt mit dem Alter zu und ist an UV-exponierten Hautstellen höher. APP gilt daher als Marker der Hautalterung und der UV-Schädigung.^[1] Außerdem wird APP als biochemischer Hinweis auf zelluläre Alterung und chronische Inflammation angesehen. Ähnlich wie Wachstumsfaktoren soll es die Proliferation epidermaler Keratinozyten anregen.^[3]

Auf genetischer Ebene findet sich häufig eine Mutation des Fibroblasten-Wachstumsfaktor-Rezeptors 3 (FGFR3). In einer Untersuchung an 65 akanthotischen Läsionen lag sie in 57 % vor, auch bereits in flachen Frühformen. Sie war mit höherem Alter und einer Lokalisation an Kopf und Hals assoziiert.^[4] Darüber hinaus sind erworbene onkogene Mutationen im Rezeptortyrosinkinase-/PI3K-/AKT-Signalweg beschrieben. Die Läsionen reagieren empfindlich auf eine Hemmung von AKT.^[1][5]

Das höhere Lebensalter gilt als Risikofaktor.^[4] Die Rolle der UV-Exposition wird uneinheitlich bewertet. Für sie sprechen die Häufung FGFR3-mutierter Läsionen an Kopf und Hals^[4] sowie ein Mausmodell, in dem UVA-Strahlung bei verminderter PTEN-Expression in Keratinozyten seborrhoischen Keratosen ähnliche Läsionen auslöste.^[6] In einer indischen Studie an Patienten mit seborrhoischen Keratosen spielte die Sonnenexposition dagegen keine wesentliche Rolle.^[7] Eine familiäre Häufung wird beschrieben.^[7][8]

Eine ursächliche Rolle humaner Papillomviren (HPV) ist für seborrhoische Keratosen der Haut nicht belegt. Eine Virusinfektion gilt eher als Sekundärereignis.^[1] Bei den seltenen seborrhoische-Keratose-ähnlichen Läsionen von Zervix und Vagina ist dagegen ein ätiologischer Zusammenhang mit HPV42 beschrieben.^[9][10]

Histologisch zeigt sich eine papillomatöse Proliferation des Epithels. Man unterscheidet sechs Subtypen: den hyperkeratotischen, akanthotischen, retikulären (adenoiden), klonalen und irritierten Typ sowie das Melanoakanthom.^[1] Je nach Einteilung wird zusätzlich ein bowenoider Subtyp unterschieden.^[2] Der akanthotische Typ gilt als häufigste Form. Er zeigt eine ausgeprägte Akanthose und zahlreiche Pseudohornzysten. Beim hyperkeratotischen Typ stehen eine Orthohyperkeratose und eine Papillomatose im Vordergrund. Der retikuläre Typ ist durch eine netzartige Akanthose gekennzeichnet und häufig hyperpigmentiert. Das Melanoakanthom ist eine hyperpigmentierte akanthotische Variante, bei der zahlreiche Melanozyten zwischen basaloiden Zellen liegen.^[1]

Man findet die Alterswarze auf der normalen Haut praktisch überall am Körper. Ausgespart bleiben Handinnenflächen, Fußsohlen und Schleimhäute (selten an der Bindehaut beschrieben).^[2] Bevorzugt sind Rumpf sowie Kopf und Hals betroffen, etwa Stirn, Schläfenregion und Gesicht.^[1][3][2]

Klinisch stellen sich einzelne Läsionen als klar umschriebene braune Papeln oder Plaques dar, die rund bis oval sind und breitbasig auf der Haut sitzen. Dadurch wirken sie wie aufgeklebt ("stuck-on").^[3][2] Die meisten ragen deutlich über das Hautniveau hinaus. Ihre Oberfläche kann warzig, rissig oder stumpf sein und glänzt häufig fettig, während flache Läsionen eher glatt und samtig erscheinen.^[2] Die Pigmentierung ist variabel und reicht von gelblichen Hauttönen über Graubraun bis Schwarz.^[2] Auch weiße, gelbe, kastanienbraune oder gräulich-blaue Läsionen sind beschrieben.^[5] Der Durchmesser liegt durchschnittlich bei 0,5 bis 1 cm, die Spanne reicht von wenigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern. Meist bleibt er unter vier Zentimetern, Riesenläsionen sind selten.^[1][2] Gestielte Formen werden vor allem in intertriginösen Arealen beobachtet.^[2] Anfangs sind die Läsionen oft flach, mit zunehmender Größe werden sie meist verrukös.^[5] Atypische Varianten können melanozytäre Tumoren imitieren. Die Läsionen verursachen meist keine Beschwerden. Bei mechanischer Reizung können sie jedoch jucken, bluten oder sich entzünden.^[1]

Ein relevantes Risiko für eine maligne Entartung besteht nach heutigem Kenntnisstand nicht. In Einzelfällen wurde eine Bowen-artige Transformation beschrieben.^[1] Differentialdiagnostisch relevant sind Kollisionstumoren, bei denen sich ein Melanom in oder neben einer seborrhoischen Keratose entwickelt.^[11]

Tritt eine seborrhoische Keratose als paraneoplastisches Syndrom auf, wird sie auch als Leser-Trélat-Syndrom bezeichnet. Dabei treten zahlreiche seborrhoische Keratosen plötzlich und eruptiv auf. In einer Auswertung von 109 Fällen war ein Magenadenokarzinom die am häufigsten assoziierte Tumorerkrankung. In etwa 68 % der Fälle gingen die Hautveränderungen der Tumordiagnose voraus.^[12] Beschrieben sind außerdem Adenokarzinome von Kolon und Rektum, seltener Mammakarzinome und Lymphome. Eruptive seborrhoische Keratosen kommen auch ohne Tumor vor, etwa bei einer HIV-Infektion oder in der Schwangerschaft. Ob ein plötzliches Auftreten ein verlässlicher Hinweis auf eine Krebserkrankung ist, gilt als umstritten, da beide Erkrankungen im höheren Lebensalter häufig sind.^[13]

Die Diagnose wird in der Regel anhand des Patientenalters, des Aspekts und des Verlaufs der Hautveränderung gestellt. Typische Läsionen lassen sich meist klinisch bzw. dermatoskopisch erkennen. Zusätzlich können nichtinvasive Verfahren wie die konfokale Mikroskopie und die optische Kohärenztomographie eingesetzt werden.^[5]

Charakteristisch sind ein gyriformes Oberflächenmuster, komedoartige Öffnungen und milienartige Zysten. Haarnadelförmige Gefäße können auftreten, sind aber nicht spezifisch.^[14]

Suspekte Läsionen (ABCDE-Regel) sollten möglichst durch vollständige Exzision entfernt und pathohistologisch untersucht werden, um ein malignes Geschehen auszuschließen.^[1]

Differentialdiagnostisch kommen vor allem pigmentierte Hauttumoren in Betracht.^[1][15][16]

• Melanom
• Basaliom
• Plattenepithelkarzinom, vor allem bei irritierten Läsionen
• Morbus Bowen, vor allem bei klonalen Läsionen
• Melanozytärer Nävus
• Lentigo maligna, vor allem im Gesicht
• Solare Lentigo, vor allem im Gesicht
• Pigmentierte aktinische Keratose, vor allem im Gesicht

Eine Therapie ist in der Regel nur dann erforderlich, wenn die Hautwucherung kosmetisch stört oder ständiger mechanischer Irritation ausgesetzt ist, etwa durch Reibung. Auch Juckreiz oder Entzündung können Gründe für eine Entfernung sein.^[1]

Als klassische Verfahren gelten die Kryotherapie und die Kürettage mit dem scharfen Löffel in Lokalanästhesie.^[1] Weitere Möglichkeiten sind die Elektrodesikkation, die Shave-Exzision, die Exzision und die Behandlung mit dem Laser.^[3][5] Gestielte Läsionen lassen sich mit einer elektrischen Schlinge (Kauterisation) entfernen. Nach der Entfernung können Lokalrezidive auftreten.^[2] Konventionelle Verfahren können zu einer postinflammatorischen Hypopigmentierung führen.^[5]

Topische Substanzen wurden untersucht und zeigten teils gute Ansprechraten, erreichen nach Einschätzung der Autoren einer systematischen Übersicht aber noch nicht zuverlässig die Wirksamkeit der Standardverfahren.^[17]

Verfahren ohne Möglichkeit der anschließenden pathohistologischen Untersuchung sollten nur gewählt werden, wenn die klinische Diagnose eindeutig ist.^[1]

Seborrhoische Keratosen wachsen langsam. Eine vollständige spontane Rückbildung ist nicht zu erwarten.^[3] Ein relevantes Entartungsrisiko besteht nach heutigem Kenntnisstand nicht.^[1]