Schilddrüsenresektion

Etablierte Indikationen für Schilddrüsenresektionen sind:

• Schilddrüsenkarzinom bzw. malignomverdächtige Veränderung (kalter Knoten)
• Struma mit Kompression der Nachbarorgane bzw. bei Beschwerden durch Wachstum

Weiterhin sind Schilddrüsenresektionen eine Therapieoption bei:

• Schilddrüsenautonomie (toxisches Schilddrüsenadenom)
• Morbus Basedow

Die Indikation sollte in diesen Fällen interdisziplinär durch Zusammenarbeit des Endokrinologen, Nuklearmediziners und Chirurgen gestellt werden. Über konkurrierende Verfahren (Radioiodtherapie, Thermoablation) ist aufzuklären.^[1]

Äußerst selten muss bei Notfallsituationen im Rahmen einer (eitrigen) Thyreoiditis oder einer thyreotoxischen Krise operiert werden.

Allgemeine Kontraindikationen entsprechen denen anderer elektiver Operationen in Allgemeinanästhesie. Spezifische relative Kontraindikationen sind:

• bestehende Hyperthyreose ohne ausreichende präoperative medikamentöse Vorbereitung (fehlende Euthyreose bei elektiver Operation)
• aktive floride Entzündung im Operationsgebiet

Die Thyreoidektomie wird in Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) durchgeführt. Der operative Zugang zur Schilddrüse erfolgt durch einen horizontalen Hautschnitt (Kocher-Kragenschnitt) etwa 3 cm über dem Jugulum. Er wird in eine Hautfalte gelegt, um ein besseres kosmetisches Ergebnis zu erzielen. Der Reihe nach werden die Subkutis, das Platysma und die oberflächliche Halsfaszie gespalten. Die gerade Halsmuskulatur wird in der Medianlinie gespalten. Danach kann die Präparation an der Schilddrüse beginnen.

In seltenen Fällen kann eine Sternotomie notwendig werden, beispielsweise bei sehr großen retrosternalen (bzw. intrathorakalen) Strumen oder bei Notwendigkeit einer retrosternalen Lymphadenektomie.

Im Verlauf der Operation ist insbesondere bei ausgedehnten Resektionen die sorgfältige Darstellung und der Erhalt der Nebenschilddrüsen und des Nervus laryngeus recurrens notwendig. Die Darstellung und funktionelle Kontrolle des Nervus laryngeus recurrens erfolgt intraoperativ standardmäßig mittels elektrophysiologischem Neuromonitoring (IONM). Als Standardmethode dient ein EMG-Endotrachealtubus (Tubuselektrode) mit Oberflächenelektroden auf den Stimmlippen, der eine direkte Stimulation des Nervs und eine Echtzeit-Funktionskontrolle ermöglicht. Bei ausgedehnten beidseitigen Resektionen wird das kontinuierliche IONM (C-IONM) empfohlen, da ein intraoperativer Signalamplitudenabfall eine drohende Schädigung frühzeitig anzeigen und das weitere Vorgehen auf der Gegenseite beeinflussen kann.^[1]

Im Rahmen der chirurgischen Therapie von Schilddrüsenerkrankungen ist ein abgestuftes und bedarfsgerechtes Vorgehen je nach Art und Ausmaß der Schilddrüsenerkrankung notwendig. Durch neue Erkenntnisse in einer Schnellschnittuntersuchung bereits resezierten Gewebes kann intraoperativ eine Erweiterung des Eingriffes notwendig werden.

Subtotale Thyreoidektomie

Bei der subtotalen Thyreoidektomie werden große Teile des Schilddrüsengewebes entfernt, jedoch wird dorsal Restgewebe belassen. Dabei erfolgt eine Darstellung der großen arteriellen und venösen Gefäße. Die Arteria thyroidea superior wird in der Regel mit den oberen und unteren Polgefäßen durchtrennt und ligiert, im Resektionsgebiet liegende Äste der Arteria thyroidea inferior werden mit einer Umstechungsnaht versorgt.

Die subtotale Thyreoidektomie kommt bei begrenztem einseitigem Knotenbefall ohne Malignitätsverdacht zum Einsatz. Das Ausmaß der Resektion wird durch die knotigen Veränderungen und die Umgebungsreaktion im Gewebe beeinflusst. Normales Schilddrüsengewebe wird weitgehend geschont, so dass der belassene Schilddrüsenrest zwischen 3 und 6 Gramm beträgt. Bei beidseitiger Struma multinodosa wird aufgrund des hohen Rezidivrisikos nach subtotaler Resektion (bis zu 40–50 % im 10-Jahres-Verlauf) heute eine radikalere Resektion bevorzugt (z.B. totale Thyreoidektomie, Dunhill-Operation).^[1]

Fast totale Thyreoidektomie

Bei einem Morbus Basedow als Operationsindikation zielt die operative Therapie auf die Entfernung von möglichst viel Schilddrüsengewebe. Dadurch soll das Zielgewebe für die TSH-Rezeptor-Autoantikörper (TRAK) minimiert werden. Das Schilddrüsengewebe wird dabei unter Präparation auch der dorsalen Anteile bis auf einen wenige Gramm wiegenden Rest entfernt. Der verbleibende Schilddrüsenrest ist hier geringer als 2 Gramm. Aktuell wird beim Morbus Basedow bevorzugt eine totale Thyreoidektomie durchgeführt, da nur die vollständige Gewebeentfernung eine dauerhafte Beseitigung der Hyperthyreose gewährleistet.^[2]

Totale Thyreoidektomie

Im Rahmen einer totalen Thyreoidektomie wird das Schilddrüsengewebe vollständig entfernt. Hierbei ist besonders auf den Erhalt der Nebenschilddrüsen und des Nervus laryngeus recurrens zu achten.

Hauptindikation für eine totale Thyreoidektomie ist das Schilddrüsenkarzinom, daneben Morbus Basedow sowie eine vollständig knotig veränderte Schilddrüse bei Schilddrüsenautonomie. Bei beidseitiger Struma multinodosa wird die totale Thyreoidektomie heute gegenüber der subtotalen Resektion bevorzugt, um Knotenrezidive und eine gegebenenfalls komplikationsreichere Reoperation zu vermeiden.^[1] Beim Low-risk-papillären Schilddrüsenkarzinom ist gemäß Leitlinie eine Hemithyreoidektomie eine anerkannte Alternative.^[3] Im Rahmen onkologischer Resektionen ist eine Lymphadenektomie anzuschließen.

Dunhill-Operation

Die Dunhill-Operation wurde erstmalig 1907 von Sir Thomas Dunhill durchgeführt. Sie kombiniert die Hemithyreoidektomie einer Seite mit einer subtotalen Schilddrüsenresektion der anderen Seite. Die Dunhill-Operation wird insbesondere bei der Struma multinodosa eingesetzt, um Rezidiven vorzubeugen. Beim Morbus Basedow wird heute in der Regel die totale Thyreoidektomie bevorzugt. Der verbleibende Schilddrüsenrest hat ein Volumen von wenigen (1–4) Millilitern.

Hemithyreoidektomie

Die Hemithyreoidektomie ist die vollständige Entfernung eines Schilddrüsenlappens, weshalb sie auch als Lobektomie bezeichnet werden kann. Die Hemithyreoidektomie kann bei unifokalen Autonomien und singulären malignomverdächtigen kalten Knoten zum Einsatz kommen. Auch früh entdeckte papilläre Schilddrüsenkarzinome können nach aktueller Leitlinie durch eine Hemithyreoidektomie behandelt werden.^[3]

Knotenresektion

Bei der Knotenresektion werden singuläre Knoten in der Schilddrüse entfernt. Indikationen sind z.B. der singuläre kalte Knoten oder ein Schilddrüsenadenom bei funktioneller Autonomie.

Die Resektion des Knotens erfolgt unter sorgfältiger Blutstillung durch Ligaturen und Umstechungen. Ein Saum gesunden Gewebes an der Grenze zum Knoten wird mit entfernt.

Lymphadenektomie

Bei der Lymphadenektomie im Rahmen von Schilddrüsenresektionen werden drei Lymphknotenkompartimente angesprochen:

• Zentrales Kompartiment – zwischen Arteria carotis communis und Trachea
• Laterales Kompartiment – zwischen Arteria carotis communis und Musculus trapezius
• Mediastinales Kompartiment – im Mediastinum gelegene Lymphknotenpakete, vollständig nur durch Sternotomie zugänglich

Bei Schilddrüsenkarzinomen richtet sich das Ausmaß der Lymphadenektomie nach Tumorentität, Befallsmuster und Leitlinienempfehlung. Eine Ausräumung des zentralen Kompartiments erfolgt bei fortgeschrittenen Tumoren (T3/T4) oder gesichertem zentralem Lymphknotenbefall. Das laterale Kompartiment wird nur bei klinisch, sonographisch oder intraoperativ nachgewiesenen Metastasen disseziert (therapeutische Lymphadenektomie).^[3] Bei Ausräumung des zentralen Kompartiments ist besonders auf den Nervus laryngeus recurrens und die Nebenschilddrüsen zu achten. Im Zusammenhang der Lymphadenektomie bei Schilddrüsenkarzinomen wird auch von einer funktionellen Neck dissection gesprochen.

Neben den allgemeinen Komplikationen eines chirurgischen Eingriffes wie Wundinfektionen und Blutungen sind bei Schilddrüsenoperationen zwei spezifische Komplikationen möglich:

• Verletzung bzw. Durchtrennung des Nervus laryngeus recurrens
• Verletzung und Verlust der Epithelkörperchen

Beide Strukturen werden am ehesten bei kompletten Thyreoidektomien in Mitleidenschaft gezogen. Die Schädigung des Nervus laryngeus recurrens (Recurrensparese) führt zur Stimmbandlähmung mit Heiserkeit. Die Entfernung der Epithelkörperchen führt zu Störungen des Kalziumstoffwechsels (Hypokalzämie). Die Häufigkeit ist abhängig vom Resektionsausmaß und der operativen Erfahrung; transiente Komplikationen treten deutlich häufiger auf als permanente.^[4] In erfahrenen Zentren liegt die Rate permanenter Recurrensparesen bei totaler Thyreoidektomie bei ca. 0,5–2 %, die Rate des permanenten Hypoparathyreoidismus bei ca. 1–3 %. Bei subtotalen Eingriffen sind beide Raten geringer.^[1]

Nach Schilddrüsenresektionen umfasst die Nachsorge:

• Engmaschige Kontrolle von Kalzium und Parathormon (PTH) unmittelbar postoperativ zum frühzeitigen Erkennen eines Hypoparathyreoidismus
• Postoperative Laryngoskopie zur Rekurrenskontrolle
• Einleitung einer Levothyroxin-Substitutionstherapie nach totaler oder subtotaler Resektion; TSH-Kontrolle nach 6–8 Wochen
• Langfristige endokrinologische Verlaufskontrollen; bei Schilddrüsenkarzinom tumorspezifische Nachsorge gemäß Leitlinie^[3]