Schilddrüsenknoten

Die Prävalenz von Schilddrüsenknoten in Deutschland ist hoch und steigt mit zunehmendem Alter deutlich an. Populationsbasierte Studien zeigen dabei eine erhebliche regionale Schwankungsbreite: In der norddeutschen SHIP-Studie lag die Prävalenz bei rund 36 %, in der süddeutschen KORA-Studie bei rund 59 %. Für Modellrechnungen wird häufig ein Wert von etwa 41 % der erwachsenen Bevölkerung zugrunde gelegt.^[1] Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer, wobei sich dieser Unterschied mit zunehmendem Alter vergrößert. Die Prävalenz hängt außerdem stark von der Untersuchungsmethode ab: Mit hochauflösenden Ultraschallgeräten werden deutlich mehr, überwiegend kleine und klinisch irrelevante Knoten entdeckt als mittels Palpation. Die überwiegende Mehrheit der Schilddrüsenknoten bleibt zeitlebens unentdeckt und ohne klinische Relevanz.^[1]

Man unterscheidet anhand ihrer hormonellen Aktivität drei verschiedene Formen von Schilddrüsenknoten:

• Kalter Knoten
• Warmer Knoten
• Heißer Knoten

Unter einem kalten Knoten der Schilddrüse wird ein Knoten verstanden, der im Szintigramm eine nicht vorhandene oder sehr geringe Aufnahme der jodhaltigen Tracersubstanz zeigt. Als Ursachen für kalte Knoten kommen Zysten, regressive Veränderungen des Gewebes (z.B. Fibrosierungen, Verkalkungen) und Blutungen in Frage. Auch wenn Schilddrüsenkarzinome insgesamt sehr selten sind, kann sich hinter einem kalten Knoten in Einzelfällen ein Schilddrüsenkarzinom verbergen, sodass eine sonographische Risikostratifizierung sinnvoll ist. Bei Knoten mit sonographischen Malignitätskriterien wird ab einer ausreichenden Größe des suspekten Befunds in der Regel eine Biopsie vorgenommen.

Warme Knoten zeigen in der Szintigraphie eine gegenüber dem umliegenden Gewebe leicht gesteigerte, aber noch nicht vollständig autonome Aktivität. Ihre hormonelle Aktivität liegt damit zwischen der eines normalen Schilddrüsenareals und der eines heißen Knotens. Um eine beginnende Autonomie zu demaskieren, kann eine Szintigraphie unter TSH-Suppression durchgeführt werden. Hinter warmen Knoten verbirgt sich in der Regel ein noch teilweise dem thyreotropen Regelkreis unterliegendes, kompensiertes Schilddrüsenadenom.

Heiße Knoten imponieren in der Szintigraphie durch einen ausgeprägten stoffwechsel- und hormonaktiven Bereich, der aus dem normalen Schilddrüsengewebe „heraussticht", da hier radioaktives Jod angereichert wird.

Für die Bildung eines heißen Knotens kommt vor allem ein dekompensiertes Schilddrüsenadenom in Frage, das in der Regel sehr stoffwechselaktiv ist und eine Überproduktion der Schilddrüsenhormone (T₃, T₄) zur Folge haben kann. Es liegt eine funktionell relevante Autonomie des Gewebes vor.

Die früher verbreitete Annahme, die Entstehung von Schilddrüsenknoten sei überwiegend auf einen Jodmangel zurückzuführen, gilt inzwischen als unzureichend belegt. Nach aktueller (2026) Studienlage spielt die genetische Disposition eine größere Rolle als angenommen – vergleichbar mit der Tumorentstehung in anderen Organen.^[1] Eine adäquate Jodversorgung bleibt jedoch relevant zur Prävention einer Struma (Schilddrüsenvergrößerung), auch wenn ein eindeutiger Zusammenhang zwischen Jodstatus und der Entstehung einzelner Knoten bislang nicht belegt ist.^[1] Daneben kommen Mutationen im TSH-Rezeptor-Gen als Ansatzpunkt in Frage, die ein autonomes Wachstum der Thyreozyten ermöglichen, das von der hypophysären Steuerung abgekoppelt ist. Dieser Pathomechanismus liegt heißen Knoten zugrunde.

Bösartige Erkrankungen der Schilddrüse sind insgesamt sehr selten. In einer deutschen Untersuchung an einem spezialisierten Zentrum lag die Malignitätsrate bei Knoten über 1 cm bei etwa 1,1 %, während internationale Studien Raten von 8,8–9,2 % berichten. Die Diskrepanz wird auf Unterschiede in der Patientenselektion zurückgeführt.^[1] Selbst die niedrigere deutsche Rate gilt für die allgemeine hausärztliche Versorgung vermutlich noch als Überschätzung.^[1]

Die meisten Schilddrüsenknoten sind asymptomatisch und werden als Zufallsbefund entdeckt. Nur selten werden Knoten so groß, dass sie Schluckbeschwerden oder Atemnot verursachen. Ein Fremdkörpergefühl (Globusgefühl) tritt am ehesten bei Knoten über 3 cm mit prätrachealer Lage auf, wobei der Zusammenhang zwischen Knotengröße und Symptomatik nur eingeschränkt untersucht ist.^[1] Funktionell relevante autonome Adenome können zusätzlich Symptome einer Hyperthyreose hervorrufen.

Die Diagnostik folgt einem risikoadaptierten Vorgehen. Patienten, die von einer weiteren Abklärung oder Therapie profitieren, sollen identifiziert werden, ohne eine Überdiagnostik oder Übertherapie auszulösen.^[1] Ein generelles Bevölkerungsscreening auf Schilddrüsenknoten mittels Sonographie oder Palpation wird nicht empfohlen.^[1]

Anamnestisch relevant sind insbesondere eine positive Familienanamnese für Schilddrüsenkarzinome bzw. hereditäre Tumorsyndrome sowie eine stattgehabte Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich. Eine gezielte Inspektion und Palpation von Schilddrüse und Hals ist bei entsprechenden Symptomen (rasche Größenzunahme, unklare Heiserkeit, auffällige Halslymphknoten, Dysphagie, Dyspnoe, lokale Schmerzen) oder klinischem Verdacht auf eine dekompensierte Autonomie bzw. ein Malignom indiziert.^[1]

Bei Detektion eines symptomatischen Schilddrüsenknotens wird initial ausschließlich der TSH-Wert bestimmt. Liegt dieser im altersspezifischen Referenzbereich, kann auf eine weitere Bestimmung von fT3, fT4, Thyreoperoxidase-Antikörpern, Thyreoglobulin oder Thyreoglobulin-Antikörpern verzichtet werden.^[1] Calcitonin ist keine Routineparameter zur Dignitätsbeurteilung. Besteht ein konkreter Malignitätsverdacht, der eine Calcitonin-Bestimmung rechtfertigt, ist eine Überweisung an spezialisierte Fachärzte sinnvoll.^[1]

Eine Schilddrüsensonographie, ggf. ergänzt durch eine Elastographie, erfolgt nur bei anamnestischem oder klinischem Malignitätsverdacht bzw. bei einem symptomverursachenden Knoten (Autonomie, Kompression) – nicht routinemäßig bei unauffälligem Befund.^[1] Zur Einschätzung des Malignitätsrisikos werden sonographische Klassifikationssysteme wie EU-TIRADS verwendet, anhand derer die Indikation zur Feinnadelbiopsie gestellt wird.

Schilddrüsenknoten in der Sonographie

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Eine Szintigraphie mit Tracern, die radioaktive Iodisotope enthalten, ist bei laborchemischem oder klinischem Verdacht auf eine Autonomie sowie vor einer geplanten Feinnadelpunktion bei erhöhtem Malignitätsverdacht sinnvoll, um eine fokale Autonomie auszuschließen.^[1][2]

Eine Computertomographie oder Magnetresonanztomographie soll in der initialen Diagnostik eines Schilddrüsenknotens nicht eingesetzt werden.^[1]

Bei erhöhtem sonographischen Malignitätsverdacht wird eine ultraschallgesteuerte Feinnadelbiopsie durchgeführt und zytologisch nach der Bethesda-Klassifikation befundet. Bei benignem zytopathologischen Ergebnis (Bethesda II) trotz sonographisch hohem Malignitätsverdacht sollte die Punktion wiederholt werden; bei geringerem Verdacht genügt eine einmalige sonographische Kontrolle nach 3–5 Jahren.^[1]

Die Feinnadelpunktion ermöglicht in vielen Fällen eine ausreichende Dignitätsbeurteilung. Eine sichere Unterscheidung zwischen follikulärem Adenom und follikulärem Karzinom ist jedoch zytologisch nicht möglich, da hierfür der histologische Nachweis einer Kapsel- und/oder Gefäßinvasion erforderlich ist.

Ein fortschreitendes, ungebremstes Wachstum von Schilddrüsenknoten bzw. einer Struma nodosa kann zu einer Verengung der Trachea führen. Bei funktionell relevanten autonomen Adenomen kann es durch die unkontrollierte Hormonproduktion zu einer manifesten Hyperthyreose kommen, insbesondere getriggert durch jodhaltige Kontrastmittel oder Medikamente.

Eine Therapie kann bei Schilddrüsenknoten angeboten werden, die mit lokaler Beschwerdesymptomatik, Malignitätsverdacht, funktionell relevanter Autonomie oder kosmetisch störenden Befunden einhergehen.^[1] Bei unauffälligen, asymptomatischen Knoten ist die Verlaufsbeobachtung ("Watchful Waiting") mittels Sonographie die Therapie der Wahl.

Eine medikamentöse Therapie mit Levothyroxin oder Levothyroxin-Jod-Kombinationspräparaten mit dem Ziel, den Knoten zu verkleinern, ist nicht indiziert.^[1] Bei funktionell relevanter Autonomie (heißer Knoten) kommen die Radiojodtherapie oder die operative Entfernung in Betracht. Bei Malignitätsverdacht oder größenbedingter Kompressionssymptomatik ist die operative Therapie Mittel der Wahl. Bei benignen, symptomatischen Knoten stehen zunehmend minimalinvasive thermoablative Verfahren (z.B. Radiofrequenzablation) als organerhaltende Alternative zur Operation zur Verfügung.

Die Prognose eines Schilddrüsenknotens hängt entscheidend von seiner Dignität ab. Schilddrüsenkarzinome sind insgesamt selten und haben, mit Ausnahme des anaplastischen Karzinoms, überwiegend eine günstige Prognose: Papilläre Karzinome, die den größten Anteil ausmachen, zeigen 10-Jahres-Überlebensraten von 80–90 %, papilläre Mikrokarzinome nahezu 100 %. Follikuläre Karzinome liegen je nach Subtyp bei 60–90 %, das medulläre Karzinom bei etwa 85 %, während die seltenen anaplastischen Karzinome eine deutlich schlechtere Prognose mit 2-Jahres-Überlebensraten unter 10 % aufweisen.^[3]