Teilgelenkersatz (Knie)

Für die endoprothetische Versorgung wird das Knie funktionell in drei Kompartimente gegliedert:

• Mediales tibiofemorales Kompartiment: Gelenkabschnitt zwischen medialem Femurkondylus und medialem Tibiaplateau.
• Laterales tibiofemorales Kompartiment: Gelenkabschnitt zwischen lateralem Femurkondylus und lateralem Tibiaplateau.
• Patellofemorales Kompartiment: Gelenk zwischen Patellarückfläche und Trochlea femoris.

Eine Gonarthrose kann diese Abschnitte unterschiedlich stark betreffen. Das Konzept des Teilgelenkersatzes berücksichtigt diese Verteilung und beschränkt die prothetische Rekonstruktion auf die hierfür geeigneten erkrankten Kompartimente.

Schlittenprothese bezeichnet in diesem Zusammenhang den unikompartimentellen tibiofemoralen Ersatz. Sie ist damit eine Unterform des Teilgelenkersatzes und kein Synonym für jede Knie-Teilprothese. Die isolierte Patellarückflächenversorgung im Rahmen einer Knie-TEP ist ebenfalls vom eigenständigen patellofemoralen Teilgelenkersatz abzugrenzen.

Bei der unikompartimentellen Knieprothese artikuliert eine femorale Komponente mit einer tibialen Polyethylen-Gleitfläche. Je nach System ist diese fest mit der tibialen Basis verbunden (Fixed Bearing) oder beweglich (Mobile Bearing). Die Verankerung kann implantatspezifisch zementiert oder zementfrei erfolgen.

Der Meniskus des ersetzten tibiofemoralen Kompartiments wird entfernt; der Meniskus der nicht versorgten Gegenseite bleibt grundsätzlich erhalten. Kreuz- und Kollateralbänder werden beim üblichen unikompartimentellen Ersatz möglichst bewahrt. Ihr funktioneller Zustand ist für die Stabilität entscheidend.

Die Patellofemoralprothese rekonstruiert dagegen die trochleäre Gelenkfläche und die Patellarückfläche. Hier stehen unter anderem Patellaführung, Komponentenausrichtung und die Vermeidung einer übermäßigen Gelenkauffüllung im Vordergrund.

Voraussetzung ist eine ausreichend gesicherte Indikation zur endoprothetischen Behandlung. Dazu gehören relevante Schmerzen und Funktionseinschränkungen, passende strukturelle Gelenkveränderungen und eine unzureichende Wirkung geeigneter konservativer Maßnahmen. Ein radiologischer Befund allein begründet die Operation nicht.

Die deutsche S2k-Leitlinie „Indikation Knieendoprothese“ konkretisiert die allgemeinen Voraussetzungen: Eine angemessene Kombination medikamentöser und nichtmedikamentöser konservativer Maßnahmen soll über mindestens 3 Monate ohne ausreichenden Erfolg durchgeführt worden sein. Modifizierbare Risikofaktoren sollen vor der Operation bestmöglich optimiert werden.^[1]

Typisch ist eine fortgeschrittene symptomatische Arthrose des medialen oder lateralen tibiofemoralen Kompartiments. Für die klassische mediale Versorgung ist ein vollschichtiger Knorpelverlust mit entsprechendem Bone-on-bone-Befund ein wesentliches Auswahlkriterium. Das andere tibiofemorale Kompartiment muss ausreichend erhalten sein. Zusätzlich werden eine geeignete Bandfunktion und eine im erforderlichen Umfang korrigierbare Fehlstellung vorausgesetzt.

Das vordere Kreuzband muss funktionell beurteilt werden. Eine relevante Instabilität ist für die übliche Versorgung problematisch. Ausnahmen, etwa eine kombinierte Bandrekonstruktion, erfordern eine gesonderte Indikationsstellung; sie dürfen nicht als Routinevoraussetzungen dargestellt werden.

Alter, Körpergewicht oder Aktivitätsniveau allein sind keine universellen Ausschlusskriterien. Eine große Kohortenstudie zur medialen Mobile-Bearing-Prothese stellte mehrere historisch restriktive Auswahlregeln infrage. Daraus folgt jedoch nicht, dass Adipositas oder Begleiterkrankungen ohne Bedeutung für das individuelle Risiko sind.

Die Patellofemoralprothese kommt bei fortgeschrittener isolierter symptomatischer patellofemoraler Arthrose und ausreichend erhaltenen tibiofemoralen Gelenkflächen infrage. Vorderer Knieschmerz, Trochleadysplasie oder Patellainstabilität ohne entsprechende Arthrose begründen für sich genommen keine Standardindikation. Fehlführung und Fehlstellungen müssen erkannt und gegebenenfalls zusätzlich behandelt werden.

Ein kombinierter Teilgelenkersatz kann in ausgewählten Fällen zwei erkrankte Kompartimente versorgen und den übrigen Gelenkabschnitt erhalten. Er kann primär oder durch spätere Ergänzung einer bestehenden Teilprothese erfolgen.

Eine solche Ergänzung setzt unter anderem eine gut funktionierende vorhandene Prothese, geeignete Bandverhältnisse und ein ausreichend erhaltenes verbleibendes Kompartiment voraus. Sie ist keine allgemeine Alternative zur Knie-TEP bei beliebiger Mehrkompartimentarthrose. Die Evidenz und die technischen Anforderungen unterscheiden sich von denen der isolierten medialen Schlittenprothese.

Gegen einen isolierten Teilgelenkersatz können insbesondere sprechen:

• aktive Gelenkinfektion;
• relevante Gelenkerkrankung außerhalb des vorgesehenen Versorgungsbereichs;
• nicht ausreichend beherrschbare Bandinstabilität;
• ausgeprägte, mit dem Teilersatzkonzept nicht angemessen behandelbare Fehlstellung;
• erhebliche Knochendefekte oder ausgeprägte Bewegungseinschränkung;
• diffuse entzündlich-rheumatische Gelenkzerstörung.

Die Bedeutung einzelner Befunde ist verfahrens- und implantatspezifisch. Beispielsweise schließen patellofemorale Veränderungen eine mediale Schlittenprothese nicht grundsätzlich aus. Schwere laterale patellofemorale Defekte mit Knochenverlust und Rinnenbildung sind insbesondere bei bestimmten Mobile-Bearing-Konzepten anders zu bewerten als geringgradige oder medial betonte Veränderungen.

Für Achsabweichung, Beugefähigkeit und Streckdefizit gelten keine gemeinsamen starren Grenzwerte für sämtliche Teilprothesen.

Die Untersuchung erfasst Schmerzlokalisation, Belastbarkeit, Beweglichkeit, Erguss, Bandstabilität, Beinachse und Patellaführung. Beschwerden aus Hüftgelenk oder Wirbelsäule sowie andere Schmerzursachen müssen bei unklarer Symptomatik berücksichtigt werden.

Die Bildgebung umfasst üblicherweise belastete Röntgenaufnahmen, eine seitliche Aufnahme und eine tangentiale Patellaaufnahme. Je nach Fragestellung kommen Aufnahmen in Beugestellung, Ganzbeinaufnahmen und Stressaufnahmen hinzu. Diese helfen, Knorpelverlust, Achse, Korrigierbarkeit und den Zustand der übrigen Kompartimente einzuordnen.

Eine MRT ist kein obligatorischer Ersatz für die klinische und belastete radiologische Beurteilung. Sie kann bei speziellen Fragen sinnvoll sein. Die endgültige Eignung muss während der Operation durch die Beurteilung der Gelenkflächen und Bandverhältnisse bestätigt werden; ein möglicher Wechsel des Versorgungskonzepts ist vorab zu besprechen.

Ziel sind eine stabile Fixation, eine passende Gelenklinie, funktionierende Bandspannung und ein ausgewogenes Gelenkspiel. Beim unikompartimentellen Ersatz sollen Überkorrektur und eine unphysiologische Überfüllung des versorgten Kompartiments vermieden werden. Eine unnötige Bandlösung kann die erhaltene Gelenkmechanik beeinträchtigen.

Laterale Schlittenprothesen und patellofemorale Implantate haben eigene Anforderungen an Positionierung und Weichteilführung. Techniken der medialen Versorgung lassen sich deshalb nicht unverändert übertragen.

Die geringere Ausdehnung des Eingriffs bedeutet nicht, dass er technisch einfacher ist. Implantatposition und Patientenauswahl beeinflussen das Ergebnis wesentlich.

Bei geeigneter Indikation ermöglicht der Teilersatz einen geringeren Umfang der Knochenresektion und den Erhalt zusätzlicher Gelenk- und Bandstrukturen. Mögliche Vorteile sind eine raschere Erholung und eine günstige Funktion. Die Knie-TEP bietet dagegen eine umfassendere Versorgung bei ausgedehnter Erkrankung oder ungeeigneten Voraussetzungen für den Teilersatz.

Die deutsche S3-Leitlinie „Prävention und Therapie der Gonarthrose“ empfiehlt bei klinisch und radiologisch gesicherter, isolierter hochgradiger medialer Gonarthrose die Implantation einer medialen Schlittenprothese.^[2]

Die NICE-Leitlinie empfiehlt bei isolierter medialer Kompartimentarthrose, nach Erläuterung der jeweiligen Vor- und Nachteile eine Wahl zwischen Teil- und Totalersatz anzubieten. Dies setzt die Eignung für die diskutierten Verfahren voraus.

Die randomisierte TOPKAT-Studie verglich beide Verfahren bei fortgeschrittener medialer Kompartimentarthrose. Nach zehn Jahren bestand kein klinisch relevanter Unterschied im mittleren Oxford Knee Score; die Gruppendifferenz betrug 0,27 Punkte bei einem 95%-Konfidenzintervall von −1,59 bis 2,13. Nach ursprünglicher Behandlungszuordnung wurden in beiden Gruppen bei jeweils 13 Patienten Revisionen berichtet, entsprechend rund 5 %. Die Auswertung nach tatsächlich erhaltener Behandlung ergab dagegen 6 % für Teilersatz und 4 % für Totalersatz.

Diese unterschiedlichen Analyseansätze dürfen nicht vermischt werden. Die Ergebnisse sind zudem nicht unmittelbar auf laterale, patellofemorale oder kombinierte Teilprothesen übertragbar.

Registerdaten und systematische Auswertungen zeigen für unikompartimentelle Prothesen häufig höhere Revisionsraten als für Knie-TEP, zugleich aber Vorteile bei bestimmten frühen Erholungs- und Komplikationsparametern. Randomisierte Studien, Register und spezialisierte Fallserien beantworten unterschiedliche Fragen und sind gemeinsam zu bewerten.

Eine Registeranalyse zeigte einen Zusammenhang zwischen höherer Operationszahl des Operateurs und niedrigerem Revisionsrisiko nach unikompartimentellem Ersatz. Fallzahl allein ist kein vollständiges Qualitätsmaß; sie unterstreicht aber die Bedeutung regelmäßiger Anwendung, passender Indikation und technischer Erfahrung.

Eine Auswertung aus acht Registern zeigte relevante frühe Revisionsraten für Patellofemoralprothesen. Häufig war ein Fortschreiten der Arthrose beteiligt. Diese Befunde erfordern eine eigenständige Aufklärung und dürfen nicht durch die günstigeren Ergebnisse anderer Teilprothesen ersetzt werden.

Die Rehabilitation umfasst frühe Mobilisation, Bewegungsübungen, Muskelaktivierung und Gangschulung. NICE empfiehlt nach elektivem Gelenkersatz einen Rehabilitationsbeginn möglichst am Operationstag, spätestens innerhalb von 24 Stunden. Belastungsfreigabe und Hilfsmittel richten sich nach Fixation, Knochenverhältnissen und Begleiteingriffen.

Ein Teilgelenkersatz garantiert weder eine ambulante Durchführung noch eine bestimmte Erholungsdauer. Die Rückkehr zu Alltag, Beruf und Sport wird funktionell und individuell beurteilt.

Mögliche Komplikationen sind Infektion, Thrombose oder Embolie, periprothetische Fraktur, Bewegungseinschränkung, Instabilität, Verschleiß und aseptische Lockerung. Spezifisch bedeutsam sind das Fortschreiten der Arthrose in nicht ersetzten Kompartimenten, eine Inlayluxation bei Mobile-Bearing-Systemen und Störungen der Patellaführung bei patellofemoralem Ersatz.

Anhaltende Schmerzen erfordern eine strukturierte Ursachenklärung. Ein Prothesenwechsel allein aufgrund ungeklärter Beschwerden ist kein verlässliches Behandlungskonzept.

Bei erforderlicher Revision kommen je nach Ursache ein Komponentenwechsel, eine ausgewählte Ergänzung durch eine weitere Teilprothese oder der Wechsel zur Knie-TEP infrage. Der Wechsel zur Totalprothese ist nicht zwangsläufig ein einfacher Primäreingriff: Knochendefekte oder Bandprobleme können Augmente, Stiele oder stärker gekoppelte Systeme erforderlich machen.

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