PASCAL-Klassifikation
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Definition
Die PASCAL-Klassifikation ist ein Instrument zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit, dass ein Kausalzusammenhang zwischen einem kryptogenen embolischen Schlaganfall (ESUS) und einem persistierenden Foramen ovale (PFO) besteht. Sie erweitert die klinischen Kriterien des RoPE-Scores, wobei zusätzlich echokardiographische Merkmale und konkomitante LAE- und TVT-Ereignisse betrachtet werden.
PASCAL ist ein Akronym für "PFO-associated stroke causal likelihood".
Hintergrund
Ein PFO kann unter bestimmten Umständen sogenannte paradoxe Embolien erlauben, die einen Schlaganfall auslösen können. Allerdings stellt das PFO eine häufige anatomische Variante dar, deren Prävalenz in Autopsie- und TEE-Studien mit etwa 24 % beziffert wird.[1]
Bei Patienten mit ESUS findet sich mit etwa 40 bis 50 % eine deutlich höhere PFO-Rate.[1][2] Allerdings können kryptogene Embolien auch durch diverse andere Ursachen hervorgerufen werden, insbesondere ein unerkanntes paroxysmales Vorhofflimmern. Eine sichere Diagnosestellung einer paradoxen Embolie beschränkt sich daher auf eher seltene Sondersituationen, z.B. einen echokardiographisch darstellbaren, PFO-überspannenden Thrombus.[3] Ansonsten ist es bei Feststellung eines PFO bei ESUS-Patienten im Einzelfall kaum möglich, zwischen einer inzidentellen anatomischen Variante und einem tatsächlich kausalen Faktor zu unterscheiden.[2][4]
Um in derartigen Situationen eine Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer paradoxen Embolie vornehmen zu können, wurde 2011 der RoPE-Score publiziert.[2] Da dieser jedoch weder echokardiographische Merkmale noch konkomitante TVTs oder Lungenembolien betrachtet, wurde die PASCAL-Klassifikation 2020 als dessen Erweiterung vorgeschlagen.[3] Eine vereinfachte Variante der Klassifikation wurde später in Metaanalysen als Instrument zur Indikationsstellung zum PFO-Verschluss validiert.[5][6]
Risikoermittlung
Die Klassifikation betrachtet zusätzlich zur Punktzahl im RoPE-Score folgende Risikoparameter:[3][7]
- Vorhandensein echokardiographischer Risikozeichen
- erhöhtes Shuntvolumen im Bubble-Test (Übertritt von über 20 Bläschen)
- Vorhandensein eines Vorhofseptumaneurysmas (Auslenkung ≥ 10mm über die Mittellinie)
- echokardiographisch darstellbarer, das PFO überspannender Thrombus
- dem Schlaganfall vorausgehende TVT oder LAE
Die Wahrscheinlichkeit, dass eine PFO-bedingte paradoxe Embolie Ursache eines ESUS ist, wird wie folgt klassifiziert:[3]
| RoPE-Score | Risikomerkmale | Kausalzusammenhang |
|---|---|---|
| < 7 Punkte | keine | unwahrscheinlich |
| ≥ 7 Punkte | keine | möglich |
| < 7 Punkte | echokardiographische Risikozeichen | |
| ≥ 7 Punkte | echokardiographische Risikozeichen | wahrscheinlich |
| < 7 Punkte | zeitlich vorangehende TVT oder LAE
– und – echokardiographische Risikozeichen | |
| ≥ 7 Punkte | dem Schlaganfall vorausgehende TVT oder LAE
– und – echokardiographische Risikozeichen |
hochwahrscheinlich |
| jede Punktzahl | PFO-überspannender Thrombus | gesichert |
In Validierungsstudien wurde aufgrund fehlender Primärdaten auf die folgende, vereinfachte Variante der Klassifikation zurückgegriffen:[5][6]
| RoPE-Score | echokardiographische Risikozeichen | Kausalzusammenhang |
|---|---|---|
| < 7 Punkte | keine | unwahrscheinlich |
| ≥ 7 Punkte | keine | möglich |
| < 7 Punkte | eines oder beide vorhanden | |
| ≥ 7 Punkte | eines oder beide vorhanden | wahrscheinlich |
Bewertung
Die aktuelle DGN-Leitlinie (2026) empfiehlt den Einsatz der PASCAL-Klassifikation für ESUS-Patienten unter 60 Jahren in der Differentialdiagnostik des ESUS.[4]
Während die besagte DGN-Leitlinie einen PFO-Verschluss generell für alle ESUS-Patienten unter 60 Jahren empfiehlt, gilt eine Empfehlung insbesondere für Patienten der Kategorien "möglicher" und "wahrscheinlicher Zusammenhang" in der vereinfachten Variante der Klassifikation. Auch bei Vorhandensein beider echokardiographischer Risikozeichen gilt eine besonders starke Empfehlung.[4] Allerdings sind die Empfehlungen zum PFO-Verschluss umstritten und die Evidenzlage bislang unzureichend.[4][8]
Patienten der Kategorie "unwahrscheinlicher Kausalzusammenhang" profitieren laut aktueller Evidenz wahrscheinlich nicht von einem PFO-Verschluss, da hier einerseits keine überzeugende Senkung des Rezidivrisikos gezeigt werden konnte und andererseits ein erhöhtes Risiko für periinterventionelles Vorhofflimmern besteht.[4][5][6] Nach der genannten DGN-Leitlinie kann in dieser Gruppe auf einen PFO-Verschluss verzichtet werden.[4]
Leitlinien
- Addendum Persistierendes Foramen ovale der S2k-Leitlinie Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke – Teil 1: Plättchenhemmer, Vorhofflimmern, Hypercholesterinämie und Hypertonie der DGN im AWMF-Register, Stand 2022.
- S3-Leitlinie Schlaganfall der DEGAM im AWMF-Register, Stand 2020.
Einzelnachweise
- ↑ 1,0 1,1 Koutroulou et al., Epidemiology of Patent Foramen Ovale in General Population and in Stroke Patients: A Narrative Review, Frontiers in Neurology, 2020.
- ↑ 2,0 2,1 2,2 Kent und Thaler, The Risk of Paradoxical Embolism (RoPE) Study: developing risk models for application to ongoing randomized trials of percutaneous patent foramen ovale closure for cryptogenic stroke, Trials, 2011.
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 Elgendy et al., Proposal for Updated Nomenclature and Classification of Potential Causative Mechanism in Patent Foramen Ovale–Associated Stroke, JAMA Neurology, 2020.
- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 Addendum Persistierendes Foramen ovale der S2k-Leitlinie Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke – Teil 1: Plättchenhemmer, Vorhofflimmern, Hypercholesterinämie und Hypertonie der DGN im AWMF-Register, Stand 2022.
- ↑ 5,0 5,1 5,2 Kent et al., Heterogeneity of Treatment Effects in an Analysis of Pooled Individual Patient Data From Randomized Trials of Device Closure of Patent Foramen Ovale After Stroke, Journal of the American Medical Association, 2021.
- ↑ 6,0 6,1 6,2 Saver et al., Patent Foramen Ovale Closure in Stroke and the PASCAL Classification System, JAMA Neurology, 2026.
- ↑ eAppendix 3, Seite 10f., zu: Kent et al., Heterogeneity of Treatment Effects in an Analysis of Pooled Individual Patient Data From Randomized Trials of Device Closure of Patent Foramen Ovale After Stroke, Journal of the American Medical Association, 2021.
- ↑ S3-Leitlinie Schlaganfall der DEGAM im AWMF-Register, Stand 2020.