Foramen ovale persistens
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LoslegenSynonyme: offenes Foramen ovale (OFO), persistierendes Foramen ovale (PFO), Foramen ovale apertum
Englisch: patent foramen ovale (PFO)
Definition
Von einem Foramen ovale persistens, kurz PFO, spricht man, wenn sich das Foramen ovale des Herzens nach der Geburt unvollständig verschließt oder offen bleibt. Im Unterschied zum Vorhofseptumdefekt fehlt kein Septumgewebe – es besteht eine schlitzförmige, ventilartige Verbindung zwischen Septum primum und Septum secundum.
Embryologie
Beim Foramen ovale persistens besteht eine Kurzschlussverbindung zwischen dem rechten und linken Herzvorhof. Es handelt sich um ein Relikt aus der Embryonalentwicklung im Mutterleib, das bei etwa 25 % der Erwachsenen vorhanden ist.[1] Mit Einsetzen der Lungenatmung und des Lungenkreislaufs post partum steigt der Druck im linken Vorhof über den im rechten. Das Septum primum wird dadurch gegen das Septum secundum gedrückt und verschließt das Foramen ovale funktionell. Die anschließende Verwachsung der beiden Septumteile erfolgt in der Regel innerhalb der ersten beiden Lebensjahre.
Klinik
Ein Foramen ovale persistens hat in den meisten Fällen keinen Krankheitswert, solange der Druck im linken Vorhof höher ist als im rechten. Aufgrund der Druckdifferenz kommt es zu keinem oder nur geringem Blutübertritt vom rechten in den linken Vorhof (Shunt), da das Foramen ovale beim Druckanstieg (durch vermehrte Füllung des linken Vorhofs) ventilartig verschlossen wird.
Übersteigt der rechtsatriale Druck kurzzeitig den linksatrialen, z.B. beim Husten, Pressen oder nach einem Valsalva-Manöver, kann sich die Verbindung öffnen und ein vorübergehender Rechts-Links-Shunt entstehen.
Komplikationen
Schlaganfall
Ein persistierendes Foramen ovale findet sich bei etwa der Hälfte der Patienten unter 60 Jahren mit kryptogenem Schlaganfall.[2] Über die Öffnung können Thromben aus dem Venensystem in den linken Vorhof gelangen und im arteriellen Blutkreislauf zu Embolien führen. Man spricht dann von einer gekreuzten Embolie (paradoxe Embolie). Da ein PFO in der Allgemeinbevölkerung häufig ist, ist es bei Schlaganfallpatienten jedoch oft nur einen Zufallsbefund. Die Wahrscheinlichkeit eines kausalen Zusammenhangs lässt sich mit dem RoPE-Score und der PASCAL-Klassifikation abschätzen.[1]
Migräne
Kontrovers diskutiert wird eine mögliche Bedeutung des persistierenden Foramen ovale bei der Pathogenese der Migräne, vor allem der Migräne mit Aura. Randomisierte Studien zum PFO-Verschluss erreichten jedoch ihre primären Endpunkte nicht. Ein routinemäßiger PFO-Verschluss zur Migränetherapie wird daher nicht empfohlen. Er wird allenfalls in Einzelfällen bei therapierefraktärer Migräne mit Aura vorgenommen.[3]
Sonstige Komplikationen
Selten trägt ein PFO zu einer arteriellen Hypoxämie bei, z.B. beim Platypnoe-Orthodeoxie-Syndrom. Bei neurochirurgischen Eingriffen in sitzender Position besteht zudem das Risiko einer paradoxen Luftembolie.[3]
Limitationen
Bei einem großen offenen Foramen ovale ist die Tauchtauglichkeit eingeschränkt, da Dekompressionsunfälle (Taucherkrankheit) auftreten können. Gasbläschen, die eigentlich im Lungenkreislauf eliminiert werden, können über den Shunt direkt in das Gehirn gelangen. Nach einer Dekompressionserkrankung ohne erkennbare Risikofaktoren sollte gezielt nach einem PFO gesucht werden.[3]
Diagnostik
Ein Rechts-Links-Shunt lässt sich mittels Bubble-Test nachweisen. Dabei wird agitierte Kochsalzlösung intravenös injiziert und der Übertritt von Mikrobläschen erfasst. Ein Valsalva-Manöver dient zur Provokation eines nur latent vorhandenen Shunts. Die Kontrastechokardiographie zeigt den Übertritt im linken Herzen und erlaubt eine Zuordnung zum Vorhofseptum.
Die transkranielle Dopplersonographie weist Mikrobläschen in der Arteria cerebri media sensitiv nach, kann aber nicht zwischen einem intrakardialen und einem intrapulmonalen Shunt unterscheiden. Ein positiver Befund beweist daher allein kein PFO.[4] Die Shuntgröße wird je nach Verfahren unterschiedlich graduiert. Ein Übertritt von mehr als 20 Mikrobläschen in den linken Vorhof gilt als großer Shunt.[1]
Die Transösophageale Echokardiographie (TEE) gilt als Referenzverfahren zur anatomischen Beurteilung des Vorhofseptums, z.B. eines begleitenden Vorhofseptumaneurysmas. Unter Sedierung ist ein ausreichendes Valsalva-Manöver oft nur eingeschränkt möglich, sodass auch falsch-negative Befunde vorkommen.[4]
Therapie
Ein asymptomatisches PFO ist nicht behandlungsbedürftig. Bei Patienten unter 60 Jahren mit kryptogenem, embolischem ischämischem Schlaganfall und moderatem oder ausgeprägtem Rechts-Links-Shunt erfolgt ein interventioneller PFO-Verschluss mittels Okkluder. Besonders profitieren Patienten mit großem Shunt und/oder Vorhofseptumaneurysma sowie Patienten mit einem RoPE-Score von 7–10. Liegt keines dieser Merkmale vor, kann auf den Verschluss verzichtet werden. Eine relevante Komplikation des Eingriffs ist neu auftretendes Vorhofflimmern.
Nach dem Verschluss wird für drei Monate eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel durchgeführt, gefolgt von einer Monotherapie. Eine Überlegenheit der oralen Antikoagulation gegenüber einer Thrombozytenaggregationshemmung ist nicht belegt. Ohne anderweitige Indikation, z.B. Vorhofflimmern oder eine venöse Thromboembolie, wird eine dauerhafte Antikoagulation nicht empfohlen.[1][4]
HowTo-Video
Literatur
- Pschyrembel - Foramen ovale, abgerufen am 21.12.2022
Quellen
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 DGN, DSG, DGK. Persistierendes Foramen ovale (PFO) – Addendum zur S2k-Leitlinie „Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke – Teil 1“. AWMF-Registernummer 030-133. Stand 2024. Verfügbar unter: AWMF-Leitlinienregister.
- ↑ Kent DM, Wang AY. Patent Foramen Ovale and Stroke: A Review. JAMA. 2025;334(16):1463-1473.
- ↑ 3,0 3,1 3,2 Pristipino C et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. Part II – Decompression sickness, migraine, arterial deoxygenation syndromes and select high-risk clinical conditions. EuroIntervention. 2021;17(5):e367-e375.
- ↑ 4,0 4,1 4,2 Caso V et al. European Stroke Organisation (ESO) Guidelines on the diagnosis and management of patent foramen ovale (PFO) after stroke. Eur Stroke J. 2024;9(4):800-834.