Multifokale mikronoduläre Pneumozytenhyperplasie

Die genaue Häufigkeit der MMPH ist nicht bekannt. In CT-basierten Untersuchungen von Patienten mit TSC wurden multiple pulmonale Noduli bei einem relevanten Anteil der Patienten beschrieben; in einer retrospektiven CT-Studie fanden sich entsprechende multiple Noduli bei 42 von 73 TSC-Patienten.^[1]

Im Gegensatz zur Lymphangioleiomyomatose (LAM) zeigt die MMPH keine Abhängigkeit von Geschlecht oder gleichzeitig vorhandener LAM.

Die MMPH ist eng mit Mutationen in den Genen TSC1 und 2 assoziiert, die für Hamartin bzw. Tuberin kodieren. Beide Proteine regulieren den mTOR-Signalweg. Eine Funktionsstörung dieses Signalwegs gilt als zentraler pathogenetischer Mechanismus TSC-assoziierter hamartomatöser Läsionen. Molekularpathologische Untersuchungen zeigen bei MMPH-Läsionen Hinweise auf einen Verlust der Heterozygotie in TSC-Genregionen sowie eine Aktivierung mTOR-assoziierter Signalproteine.

Die MMPH verursacht in der Regel keine oder nur geringe respiratorische Symptome. Viele Patienten sind asymptomatisch, und der Befund wird inzidentell entdeckt. Der klinische Verlauf gilt überwiegend als benigne. In Verlaufsbeobachtungen blieben CT-Befunde und Lungenfunktion meist stabil.

Bildgebung

In der Computertomographie zeigt sich die MMPH typischerweise als multiple, bilateral verteilte Noduli. Diese können solide, milchglasartig oder teilsolide imponieren. Die Noduli sind meist ca. 7 mm groß (Spannweite ca. 2 bis 14 mm). Die Verteilung kann diffus, zufällig oder peripher betont sein. Ein begleitendes zystisches Muster spricht eher für eine zusätzliche oder alternative LAM. Röntgenaufnahmen des Thorax können unauffällig sein, sodass die HRCT die sensitivere Methode ist. Radiologisch ist die MMPH nicht immer sicher von anderen Ursachen multipler pulmonaler Noduli oder Milchglasknoten abgrenzbar. Besonders relevant ist die Differenzialdiagnose gegenüber atypischer adenomatöser Hyperplasie, Adenokarzinom in situ, miliarer Infektion und hämatogener Metastasierung.

Pathologie

Analog zur Bildgebung sieht man bei der MMPH im Lungenparenchym multiple noduläre Läsionen. Histologisch bestehen sie aus einer Proliferation von Typ-II-Pneumozyten entlang verdickter Alveolarsepten. Häufig finden sich fibrotisch verdickte Septen, vermehrte elastische Fasern und intraalveoläre Makrophagen. Immunhistochemisch zeigen die Zellen typischerweise epitheliale Marker sowie Marker der Pneumozytendifferenzierung, z.B. Surfactant-Protein. Im Gegensatz zur LAM fehlt eine typische HMB45-positive spindelzellartige LAM-Zellproliferation. Diese Unterscheidung ist klinisch relevant, da LAM mit zystischer Lungendestruktion und Funktionsverlust einhergehen kann, während MMPH meist stabil bleibt.

Eine histologische Sicherung ist nicht grundsätzlich erforderlich. Sie sollte jedoch erwogen werden, wenn der Befund atypisch ist, eine relevante Größenzunahme vorliegt, keine TSC bekannt ist, eine maligne Erkrankung in der Vorgeschichte besteht oder radiologisch eine präinvasive bzw. invasive Adenokarzinomläsion nicht ausgeschlossen werden kann.

Eine spezifische Therapie der MMPH ist in der Regel nicht erforderlich. Bei asymptomatischen Patienten mit typischem Befund und stabilem Verlauf genügt meist eine Verlaufskontrolle im Rahmen der TSC-Betreuung. Therapeutische Maßnahmen richten sich nicht gegen die MMPH selbst, sondern gegen Begleitmanifestationen des TSC, insbesondere LAM, renale Angiomyolipome oder neurologische Manifestationen. Einzelne Fallberichte beschreiben eine Regression von MMPH-Läsionen unter Everolimus.

Die Prognose der MMPH ist günstig. Die Läsionen gelten als benigne und zeigen meist keinen relevanten Progress. In Verlaufsuntersuchungen wurden stabile CT-Befunde über mehrere Jahre beschrieben; einzelne Fallberichte dokumentieren sogar Langzeitstabilität über neun Jahre. Ein gesichertes malignes Potenzial ist nicht belegt. Dennoch kann die radiologische und histologische Ähnlichkeit zu präinvasiven Adenokarzinomläsionen diagnostisch problematisch sein. Bei atypischer Morphologie oder Wachstum sollte deshalb eine weiterführende Abklärung erfolgen.

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