Left Bundle Branch optimized Cardiac Resynchronization Therapy

Die konventionelle kardiale Resynchronisationstherapie erfolgt biventrikulär über eine Elektrode im rechten und im linken Ventrikel (BiV-CRT). Die koordinierte Stimulation beider Ventrikel soll asynchrone Aktivitäten reduzieren. Bei diesem Vorgehen zeigen etwa 20–30 % der Patienten kein ausreichendes klinisches oder echokardiographisches Ansprechen („CRT-Non-Responder"). Ursachen sind unter anderem eine ungünstige Koronarvenenanatomie, eine suboptimale Elektrodenposition oder Myokardnarben.

Die Linksschenkel-Stimulation erregt den Ventrikel über das Reizleitungssystem und kann bei einem Linksschenkelblock zu einer Verkürzung des QRS-Komplexes führen. Verbleibt trotz LBBAP eine relevante Dyssynchronie, kann eine zusätzliche linksventrikuläre Koronarsinus-Stimulation ergänzt werden. Dieses kombinierte Verfahren wird als LOT-CRT bezeichnet und erreicht in spezialisierten Zentren Erfolgsraten von über 95 %.

Die Patientenselektion orientiert sich an den etablierten Kriterien der kardialen Resynchronisationstherapie. Typische Indikationen sind:

• symptomatische Herzinsuffizienz trotz leitliniengerechter medikamentöser Therapie
• reduzierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF), meist ≤ 35 %
• verbreiterter QRS-Komplex, z.B. bei typischer Linksschenkelblock-Morphologie
• elektromechanische Dyssynchronie mit erwartetem Nutzen einer Resynchronisation

Die LOT-CRT wird insbesondere in folgenden Situationen diskutiert:

• unzureichendes Ansprechen auf eine biventrikuläre CRT („CRT-Non-Responder")
• persistierende QRS-Verbreiterung trotz isolierter LBBAP-Stimulation
• nicht-spezifische intraventrikuläre Leitungsstörungen (NIVCD), bei denen BiV-CRT oft weniger effektiv ist
• Schrittmacher-induzierte Kardiomyopathie mit komplexer intraventrikulärer Dyssynchronie

Als günstige elektrokardiographische Kriterien gelten eine ausgeprägte QRS-Verbreiterung (insbesondere > 150 ms), eine typische Linksschenkelblock-Morphologie oder NIVCD sowie eine relevante QRS-Verkürzung unter Stimulation.

Spezifische absolute Kontraindikationen der LOT-CRT sind bislang nicht definiert. Einschränkungen ergeben sich vor allem aus technischen, anatomischen oder klinischen Faktoren. Hierzu zählen:

• fehlende Implantierbarkeit einer Koronarsinuselektrode
• ungeeignete septale Anatomie für ein stabiles LBBAP
• fehlende Verbesserung der elektrischen Synchronisation unter kombinierter Stimulation
• fehlender zu erwartender CRT-Nutzen, beispielsweise bei schmalem QRS-Komplex ohne Dyssynchroniezeichen

Bei schwerer Komorbidität oder begrenzter Lebenserwartung ohne erwartbaren prognostischen Nutzen einer Device-Therapie sollte die Intervention ebenfalls nicht durchgeführt werden.

Die Evidenzlage zur LOT-CRT basiert bislang auf prospektiven Beobachtungsstudien und Registerdaten. Die Methode wird derzeit überwiegend in spezialisierten elektrophysiologischen Zentren eingesetzt. Die aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology und der Heart Rhythm Society berücksichtigen Conduction-System-Pacing-Verfahren zunehmend als Alternative oder Ergänzung zur biventrikulären CRT, spezifische Empfehlungen für LOT-CRT fehlen jedoch bislang. Insgesamt ist die Datenlage begrenzt, insbesondere hinsichtlich harter Endpunkte. Randomisierte kontrollierte Studien liegen nicht vor.

Die biventrikuläre CRT stellt weiterhin das Standardverfahren der kardialen Resynchronisation dar und verfügt über eine robuste Evidenzbasis hinsichtlich Mortalität, Hospitalisationen und ventrikulärem Remodeling. Die linksventrikuläre Aktivierung erfolgt hierbei über eine Koronarsinus-Elektrode.

LOT-CRT kombiniert die linksventrikuläre Stimulation mit einem linksschenkelnahen Reizleitungssystem-Pacing. Dadurch kann bei ausgewählten Patienten eine vollständigere elektrische Synchronisation erreicht werden. Prospektive Beobachtungsstudien zeigen signifikante Vorteile in funktionellen Parametern und klinischen Outcomes, eine definitive Überlegenheit in randomisierten Studien steht jedoch noch aus.

Die His-Bündel-CRT nutzt eine Stimulation des His-Bündels zur Rekrutierung des nativen Reizleitungssystems und zählt ebenfalls zum Conduction System Pacing.

Im Vergleich hierzu weist das linksschenkelnahe Pacing deutlich niedrigere und stabilere Stimulationsschwellen auf und ist technisch oftmals einfacher zu implantieren. Das His-Bündel-Pacing kann dagegen durch hohe Capture-Schwellen oder ein distal gelegenes Blockniveau limitiert sein.

Die His-optimized Cardiac Resynchronization Therapy (HOT-CRT) kombiniert eine His-Bündel-Stimulation mit einer linksventrikulären Koronarsinus-Stimulation und verfolgt damit ein ähnliches Prinzip wie LOT-CRT.

Während HOT-CRT eine proximale Rekrutierung des Reizleitungssystems nutzt, erfolgt diese bei LOT-CRT linksschenkelnah im interventrikulären Septum. Aufgrund niedrigerer Stimulationsschwellen und höherer Implantationserfolgsraten gilt LOT-CRT als technisch praktikabler. Ob sich hieraus klinische Vorteile ergeben, ist bislang ungeklärt.