Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator
Synonym: Cardioverter-Defibrillator
Englisch: implantable cardioverter defibrillator
Definition
Ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator, kurz ICD, ist ein implantierbares Defibrillatorsystem, das Rhythmusstörungen der Herzventrikel erkennt und therapiert. Das System detektiert ventrikuläre Tachykardien (VT) und Kammerflimmern (VF) selbstständig und kann diese durch antitachykarde Stimulation (ATP), Kardioversion oder Defibrillation beenden. Ziel ist die Prävention des plötzlichen Herztods.
Technik
Der implantierbare Kardioverter-Defibrillator wird ähnlich wie ein Herzschrittmacher subkutan oder subpektoral im Bereich der infraklavikulären Thoraxwand implantiert. Je nach Systemkonfiguration ist er mit einer oder mehreren transvenösen Elektroden im rechten Herzvorhof und/oder rechten Ventrikel verbunden. Es stehen verschiedene Systemvarianten zur Verfügung:
- Einkammer-ICD
- Dualkammer-ICD
- CRT-D-Systeme (kardiale Resynchronisationstherapie mit Defibrillatorfunktion)
- Subkutaner ICD (S-ICD) ohne transvenöse Sonden.
Die Elektroden erfassen kontinuierlich intrakardiale Elektrogramme. Moderne Systeme ermöglichen sowohl die Speicherung diagnostischer Daten, als auch Telemetrie und Fernüberwachung.
Wird eine ventrikuläre Tachykardie erkannt, erfolgt je nach Programmierung zunächst eine antitachykarde Stimulation. Bei Persistenz der Arrhythmie oder bei Kammerflimmern erfolgt eine Schockabgabe zur Kardioversion bzw. Defibrillation.
Zur Vermeidung inadäquater Therapien können moderne ICD-Systeme ventrikuläre von supraventrikulären Tachykardien (z.B. Vorhofflimmern) durch verschiedene Diskriminationsalgorithmen unterscheiden.
VT-Detektion
Die Detektion von ventrikulären Tachykardien erfolgt primär frequenzbasiert anhand der ventrikulären Zykluslänge. Werden die programmierten Schwellenwerte in definierten Detektionszonen (VT- bzw. VF-Zone) über eine festgelegte Anzahl konsekutiver Intervalle überschritten, führt dies zur Klassifikation als Arrhythmieepisode.
Zur Vermeidung inadäquater Therapien bei supraventrikulären Tachykardien kommen zusätzliche Diskriminationskriterien wie Stabilitätsanalyse der Zykluslänge, Morphologievergleich mit einem Sinusrhythmus-Template sowie – bei Dualkammer-Systemen – die Bewertung atrialer Signale zum Einsatz.
Nach erfüllten Detektionskriterien wird der zonenspezifische Therapiealgorithmus aktiviert (ATP in der VT-Zone, Defibrillation in der VF-Zone). Re-Detektionsalgorithmen prüfen nach Therapieabgabe das Fortbestehen der Arrhythmie.
Indikationen
Die Indikationen zur ICD-Implantation werden grundsätzlich in Sekundärprävention und Primärprävention unterteilt.
Sekundärprävention
Klassische Indikation ist die Implantation nach:
- überlebtem plötzlichem Herztod,
- dokumentierter anhaltender ventrikulärer Tachykardie,
- Kammerflimmern,
sofern keine reversible Ursache (z.B. akuter Myokardinfarkt, Elektrolytstörung, proarrhythmogene Medikation) vorliegt. Der Nutzen des ICD in der Sekundärprävention ist gut belegt.
Primärprävention
Eine ICD-Implantation zur Primärprävention kann bei Patientinnen und Patienten mit struktureller Herzerkrankung und erhöhtem Risiko für maligne ventrikuläre Arrhythmien indiziert sein. Eine zentrale Konstellation ist die chronische systolische Herzinsuffizienz mit deutlich reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (in der Regel ≤ 35 %) trotz leitliniengerechter medikamentöser Therapie über mindestens drei Monate. Die Indikationsstellung ist jedoch differenziert zu betrachten:
- Ischämische Kardiomyopathie: Der prognostische Nutzen der ICD-Therapie in der Primärprävention ist hier gut belegt.
- Nichtischämische Kardiomyopathie: Die Evidenz zur Senkung der Gesamtmortalität ist heterogen. Daher wird häufig ein individualisiertes Vorgehen empfohlen. In die Entscheidungsfindung können neben Ejektionsfraktion und Symptomatik unter anderem Alter und Komorbiditäten, Ausmaß myokardialer Fibrose (z.B. Nachweis mittels kardialer MRT und Late Gadolinium Enhancement), genetische Hochrisikokonstellationen sowie dokumentierte nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardien einbezogen werden.
Weitere Indikationen
Weitere Konstellationen mit erhöhtem Risiko für ventrikuläre Tachyarrhythmien können eine ICD-Implantation erforderlich machen, unter anderem:
- Hypertrophe Kardiomyopathie (risikoadaptiert)
- Arrhythmogene Kardiomyopathie
- Brugada-Syndrom
- Long-QT-Syndrom
- Katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie
- Idiopathisches Kammerflimmern
Komplikationen
Der Einsatz eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillators führt selten zu Komplikationen. Sie ähneln denen einer Herzschrittmachertherapie:
- Fehlfunktionen des Systems (inadäquate Schockabgaben)
- Dislokation oder Fehlfunktion der Sonden
- Infektion der Implantationstasche oder Endokarditis
- Hämatom im Implantationsbereich
- Pneumothorax bei transvenösem Zugang
- Stenosen und Thrombosen der Vena subclavia (sondenbedingt)
